Как умер Гоголь. Причины смерти. Состав причин смерти пожилого населения как показатель качества медицинской помощи Что такое причина смерти

3. Причина смерти Ирода Великого и род царя Давида Забегая вперед, скажу, что самый любимый сын дьявола царь Ирод Великий умер в 6 году до н. э. в полном расцвете сил после того, как поверил волхвам, что Богомладенец родился без ведома царя Ирода Великого, а значит, и без

Глава 3. Непосредственная причина

Глава 3. Непосредственная причина Реальный мир не имеет сходства с миром волшебных сказок, в котором каждый после всего рано или поздно начинает счастливую жизнь. Мы не в силах устраниться от той истины, что жизнь несовершенна, незавершенна, неудовлетворительна, - т. е.

Состав причин смерти пожилого населения как показатель качества медицинской помощи

Т.М. Максимова, Н.П. Лушкина - специально для Демоскопа

Показатели смертности пожилого населения России выше, чем в странах Европы . В то же время сравнение показателей смертности по отдельным причинам (по классам болезней МКБ-9 ) обнаруживает, что основное превышение смертности населения России над соответствующими показателями разных стран Европы и Евросоюза в целом в возрасте 65 лет и старше имеет место только по трем группам причин: болезни системы кровообращения (в 2,5 раза), симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния (в 3,3 раза), травмы и отравления (в 2,3 раза) (табл. 1). По болезням системы кровообращения превышение чрезвычайно велико – наименьший разрыв (с соответствующим показателем Германии) составляет 2,5 раза, а наибольший (с соответствующими показателями Франции) 4,6 раза. В среднем соотношение показателей смертности от болезней системы кровообращения в России и странах Евросоюза составляет 2,6:1. Это соотношение имеет свою определенную природу – или у нашего населения большая распространенность болезней системы кровообращения, или больные этими видами патологии не получают необходимой современной медицинской помощи, и чаще, чем в других странах, умирают.

Таблица 1. Основные причины смерти населения в возрасте 65 лет и старше в России и странах Евросоюза (стандартизованные коэффициенты на 100000 населения)*

II. Новообразования

III. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

IV. Болезни крови и кроветворных органов

V. Психические расстройства

VI. Болезни нервной системы и органов чувств

VII. Болезни системы кровообращения

VIII. Болезни органов дыхания

IX. Болезни органов пищеварения

X. Болезни мочеполовых органов

XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки

XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

XVI. Симптомы, причины и неточно обозначенные состояния

XVII. Несчастные случаи, отравления и травмы

* Источник
** Показатель смертности по России / соответствующий показатель в среднем по странам Евросоюза.

Еще более относительно высоки показатели смертности, где в качестве основной причины смерти зарегистрированы «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния», - превышение российских показателей достигает 3,3 раза, что так же свидетельствует о качестве диагностики, как прижизненной, так и посмертной. Высоки (в 2,3 раза выше европейских) и показатели смертности пожилого населения от травм и отравлений. Эти превышения, а также более низкие показатели смертности населения нашей страны по большинству классов болезней - статистическое отражение реальных проблемных ситуаций в российском здравоохранении и всей системы охраны здоровья населения страны.

Показатели смертности пожилого населения России от конкретных нозологических форм, которые входят в состав класса болезней системы кровообращения за 2000 г., где представлены достаточно подробные причины смерти с указанием кодов МКБ-10, были рассмотрены в сравнении с соответствующими показателями двух европейских стран (Германия, Франция), США и Японии. При всей сложности сопоставления - по России представлена объединенная группа болезней и состояний – I20-I25, по другим странам - I20, I21, I22, I24, I25 (отсутствует I23 – некоторые текущие осложнения инфаркта миокарда), сравнение выявляет превышение показателей, полученных для населения России по большинству болезней системы кровообращения. Наибольшие различия выявлены в возрастной группе 65-74 года по показателям смертности от различных форм ИБС, где у российских мужчин смертность от этих причин в 3,3 раза выше, чем в США, у женщин – в 3,2 раза. В России в несколько раз выше смертность от цереброваскулярных болезней (I60-I69): у мужчин – в 7,2 раза, у женщин – в 9,5 раза выше, чем в Японии; смертность от атеросклероза (I70) в России выше, чем в Германии у мужчин в 7,9 раза, у женщин в 8,4 раза, по сравнению с другими странами мира российские показатели смертности от этой причины имеют превышение до 20 раз и более (табл. 2). Можно ли предположить, что частота возникновения этих заболеваний в России многократно превышает соответствующие показатели других стран или это недостаточно проведенная дифференциальная диагностика при вынесении заключения о смерти в условиях соответствующих медицинских учреждений? При столь высоких различиях в показателях смертности от болезней кровообращения целесообразно детально рассмотреть в сравнительном аспекте все показатели, относящиеся к этому классу, для того чтобы выявить реальные проблемы в диагностике и коррекции конкретных заболеваний в нашей стране по сравнению с другими странами и использовать эти данные для выработки решений в области организации и управления здравоохранением.

Таблица 2. Смертность населения от болезней системы кровообращения в возрасте 65-74 года в разных странах (стандартизованные показатели, на 100000 населения)*

* Источник
** Не приводятся данные по России.

Однако стремление провести детальное сравнение показателей можно провести по всем странам за исключением России. Именно наша страна не представляет данные в соответствии с типовыми рубриками заболеваний, по которым приводятся данные по другим странам мира.

Так, отсутствует разделение показателей смертности от острой ревматической лихорадки (по которым в странах мира фактически отсутствует смертность) и хронических ревматических болезней сердца. Как причина смерти хронические ревматические болезни сердца регистрируются в странах на уровне 3-7 на 100 тыс. Наша страна приводит эти данные суммарно, соответствующие показатели – 12,1 на 100 тыс. для мужчин и 19,6 на 100 тыс. для женщин.

В данной системе не выделяются в нашей стране и острые инфаркты миокарда у пожилого населения, а даются суммарно с другими формами ИБС, что также не способствует выявлению реальных проблем в смертности нашего населения. В разных странах мира смертность от инфарктов у мужчин в возрасте 65-74 года находится на уровне от 105,8 на 100 тыс. в Японии до 346,5 на 100 тыс. в Германии (у женщин ниже), т.е. составляют значительную часть (от 20 до 30%) смертности от всех болезней системы кровообращения (19,5% в Японии и 29,8% в Германии). Это объяснимо, так как это тяжелая и в основном внезапно развивающаяся острая патология системы кровообращения, смертность от которой не всегда может быть предотвращена. Отсутствие возможности сравнить с другими странами оценку показателей частоты смертности именно от этой острой патологии пожилого населения России - существенный дефект в статистической деятельности российской организации, представляющей информацию в ВОЗ для международного сравнения. И это невыгодно именно для нашей страны, так как мы не можем выявлять реальные проблемы в смертности нашего населения, и, соответственно, принимать необходимые меры.

Таблица 3. Доля острого инфаркта миокарда (в т.ч. повторного) в составе причин смерти от болезней системы кровообращения (%)

* В таблице приводятся данные по России, полученные по специальной разработке базы данных Росстата за 2006 г.

Доля случаев смерти от острого инфаркта миокарда в составе причин смерти от болезней системы кровообращения у нас ниже, чем в других странах мира, где эти доли достаточно близки и имеют идентичную возрастную динамику (табл. 3): как у мужчин, так и у женщин отмечается снижение с увеличением возраста доли смертей от острых инфарктов миокарда, в том числе повторных и нарастание смертности от других форм сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. сердечной недостаточности. Низкая доля острых инфарктов миокарда, имеющих достаточно выраженную клиническую картину, в составе причин смерти пожилого населения нашей страны свидетельствуют о низком уровне диагностики сердечно-сосудистых и других болезней, которые маскируются диагнозами атеросклероза (доля случаев смерти от этой причины в несколько раз выше, чем от инфарктов). В возрасте 75 лет и старше каждому третьему умершему в России ставится диагноз атеросклероз, т.е. состояние клинически не дифференцируется, в возрасте 65-74 года – более 20%, в возрасте 55-64 года – 17,8% случаев.

Массовым диагнозом, выявленным как непосредственная причина смерти, является инсульт неуточненный, доля которого в России составляет в 55-64 года 10,2% среди всех причин смерти от болезней системы кровообращения, в 65-74 года – 13,7%, в 75 лет и старше – 13,2%.

Таким образом, в составе причин смерти от болезней системы кровообращения, которые по своим уровням значительно превосходят соответствующие показатели других стран, присутствуют в значительной мере клинически недифференцированные диагнозы, что свидетельствует как о качестве прижизненной диагностики, так и, соответственно, о качестве лечения этих больных до наступления летального исхода.

Имеют место и другие проблемы, например, нет возможности провести сравнение показателей смертности от болезней артериальной сети (эмболии, тромбозы артерий и другие болезни артериол и капилляров) и венозной сети (флебиты, тромбофлебиты, эмболии и тромбозы вен). В статистических данных по России эти показатели поглощаются объединенной рубрикой I71-I99. Нельзя не обратить внимание на то, что показатели смертности от эмболий, тромбозов и других болезней артерий в других странах (табл. 2) составляют 25-62 на 100 тыс. мужчин и 10-20 на 100 тыс. женщин и находятся в ряде стран на уровне смертности от гипертонической болезни. Соответственно, такие показатели должны рассчитываться и для нашего населения и предоставляться для международного сравнения.

Таким образом, разработка путей снижения смертности населения от болезней системы кровообращения, ведущей причины смерти, требует более детальной статистической разработки причин смерти по более широкому и сопоставимому с другими странами перечню болезней, тем более что это возможно сделать, используя базу данных Росстата.

Если рассматривать показатели смертности от основных заболеваний, относящихся к другим классам болезней, то также выявляется статистическая несопоставимость данных по России с другими странами по многим заболеваниям (табл.4,5).

Таблица 4. Причины смерти населения в возрасте 65-74 года в разных странах (стандартизованные показатели, на 100000 населения)*

* Источник : WHO Statistical Information system (WHOSIS)
** В России J40-J47.
***В России К70-К76.
****В России N00-N15.

Таблица 5. Причины смерти населения в возрасте 75 лет и старше в разных странах (стандартизованные показатели, на 100000 населения)*

* Источник : WHO Statistical Information system (WHOSIS)
** В России J40-J47
*** В России К70-К76
**** В России N00-N15

Так, российские статистики не поставляют в ВОЗ сведений о смертности от аппендицита, грыжи и непроходимости кишечника, хотя известно, что в наших стационарах оказывается медицинская помощь таким больным (фактически основной раздел хирургической деятельности) и было бы важно сопоставить соответствующие уровни по разным странам. Не приводятся и данные по смертности пожилых от инфекции почек и мочевыводящих путей, что актуально для пожилого населения.

Фактически на уровне других стран, хотя и не строго сопоставимыми являются (в России К70-76, в других странах К70, К73-74, К76) данные о смертности от цирроза печени.

Но основной проблемной ситуацией в оценке смертности пожилого населения является неадекватная возрастная динамика показателей смертности у населения России по сравнению с соответствующими данными других стран.

Во всех без исключения странах показатели смертности от основных заболеваний (табл. 4,5) в возрасте 75 лет и старше в 2-3 и более раза выше, чем соответствующие показатели в возрасте 65-74 года. Это логично, так как с увеличением возраста нарушаются все морфофункциональные системы организма, развиваются и тяжелее протекают множественные заболевания, в том числе и являющиеся непосредственно причиной смерти. У населения зарубежных стран с увеличением возраста резко возрастает смертность от диабета, пневмонии, язвенной болезни желудка, нефритов и нефрозов. У населения России в старшем возрасте (75 лет и старше) показатели смертности от диабета (у женщин), пневмонии (у мужчин), цирроза печени и ряда других заболеваний ниже или практически на том же уровне, что и в более молодом возрасте. Это может объясняться не только отражением реальной ситуации в отношении смертности от этих причин, но и проблемами в медицинском обеспечении населения, более низким уровнем диагностики заболеваний, неадекватным отношением к пожилому населению и низким качеством учетно-статистической работы.

Одной из ведущих причин смерти являются внешние причины, несчастные случаи, травмы, отравления и другие внешние причины, по уровню смертности от которых среди населения как трудоспособного, так и старше трудоспособного возраста, Россия лидирует в мире, т.е. наши люди погибают значительно чаще.

Вместе с тем, по разным видам травм и отравлений это превышение существенно различается (табл. 6).

Таблица 6. Внешние причины смерти пожилого населения в возрасте 65 лет и старше (2005 г.)*

Транспортные травмы

Автодорожные травмы

Воздействие дыма и пламени

Отравления

Самоубийства

Убийства

* Источник : WHO/Europe, European mortality database (MDB), January 2007.
** 1998 г.

Наиболее массовыми, при этом достаточно близкими к соответствующим показателям стран Евросоюза являются уровни смертности от несчастных случаев в целом, т.е. в большинстве случаев от бытовых травм. Они лишь в 1,2 раза выше (хотя это и не мало), чем в странах Запада, - среди мужчин отмечается превышение в 1,9 раза, а среди женщин показатели находятся на том же уровне. Смерти от несчастных случаев составляют более 40% всех случаев смерти от внешних причин в России и 60% в странах Европы. Однако снижение этих травм и случаев смерти от них, учитывая опыт стран Евросоюза, маловероятно. Заслуживает внимания более низкие показатели смертности от таких травм как падения, уровень которых в нашей стране вдвое ниже, чем в странах Евросоюза. Автодорожные и транспортные травмы, хотя их частота в 1,5-2,3 раза выше, чем в странах Евросоюза, тоже не кажутся слишком частыми на фоне проблем с некоторыми другими причинами смерти.

Наиболее же проблемны такие причины смерти, как убийства – более чем в 20 раз превышающие среднеевропейские данные (а у мужчин почти в 50 раз!!!), отравления, когда показатели смертности в 16,7 раза выше, чем в Европе, (а среди мужчин более чем в 30 раз), а также такие причины как воздействие дыма и пламени, т.е. смерти в результате пожаров, частота которых в среднем в 7 раз выше, а у мужчин более чем в 10 раз выше, чем в странах Евросоюза.

Основные внешние причины смерти, обуславливающие наибольшее превышение среднероссийских показателей, составляют в целом 30% среди всех случаев смерти от внешних причин. Соответственно, снижение показателей смертности от этих причин реально скажется на величине показателей смертности от травм и отравлений, особенно у мужчин.

Получение статистической информации об обстоятельствах травм очень важно, т.к. позволяет оценить жизненные ситуации получения травм определенного характера. При этом ВОЗ предполагает, что при кодировании причин смерти от травматизма необходимо кодировать совместно как морфологический характер повреждений, так и характеристику ситуации в момент получения травмы. Более того, имеются рекомендации, что если используется только один код, то предпочтение отдается именно рубрикам ХХ класса (т.е. внешним причинам, а не локализации травмы).

При всех проблемах, связанных с чрезвычайно высокими уровнями смертности российского населения от травм и отравлений, российская статистика не использует возможности сравнительной оценки наших данных с данными других стран, что, соответственно, не позволяет раскрыть болевые точки этого вида смертности в России.

В систему WHОSIS Всемирной организации здравоохранения для сравнительной оценки все страны поставляют информацию в определенном формате, но так же как и по смертности в связи с заболеваниями, Россия его не придерживается и, соответственно, многие проблемы не могут быть выявлены.

Проблемы несопоставимости данных по России и другим странам мира по классу внешних причин заболеваемости и смертности (класс XX, V01-Y98) выявляются при сравнении соответствующих группировок (табл.7).

Таблица 7. Сопоставление группировок разных видов несчастных случаев, отравлений и травм в России и других странах мира в базе данных ВОЗ (WHОSIS)

Пешеходы, пострадавшие при столкновении с транспортным средством

Пострадавшие, находящиеся в транспортном средстве (в т.ч. велосипедисты)

Пострадавшие в результате недорожных столкновений с транспортным средством

Случайные отравления и воздействие ядовитых веществ

Падения (со скалы, из зданий и сооружений)

Воздействие дыма, огня и пламени

Случайные утопления и погружение в воду

Воздействие режущих и силовых механизмов

Огнестрельные поражения

Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств

Суициды и самоповреждения

Убийства

Доля случаев смерти от случайных последствий медицинских процедур в возрасте 65-74 года составляет в США 6,7% среди всех случаев смерти от травматизма у мужчин и 9,3% у женщин, во Франции соответственно 6,2% и 6,7% , в Японии 1,4% и 1,8%, в Германии – 4,9% и 6,5%. Оценить масштабы этой проблемы в России не представляется возможным, т.к. в статистике эти случаи не выделяются в соответствующие подрубрики и не представляются в международную базу данных средние показатели, характеризующие уровни смертности от этих причин. Уровни смертности от этих причин в 65-74 года, например, во Франции (5,2 на 100 тысяч мужчин и 2,9 на 100 тысяч женщин) сопоставимы с соответствующими уровнями смертности от хронических ревматических болезней сердца, флебитов, тромбофлебитов и других болезней вен, острого бронхита и бронхиолита (6,9 и 3,0 у женщин), гриппа (4,8 и 2,3) в этой стране (табл. 8).

Таблица 8. Уровни смертности от последствий медицинских терапевтических и хирургических процедур (стандартизованные показатели, на 100 тыс.)

Заслуживающей внимания проблемой является регистрация в качестве основной причины смерти состояний, отнесенных к классу «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках».

Доля причин смерти, когда в качестве основного диагноза указан симптом, составляет 5,9% в составе всех причин смерти в России и 3,2% в странах Евросоюза.

Смертность от этой причины в России находится на наиболее высоком уровне, хотя и приближается к показателям Франции, особенно в возрасте 65-74 года (табл. 9).

Таблица 9. Смертность населения от «Симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» в разных странах (стандартизованные показатели, на 100000 населения)*

Симптомы, в т.ч.:

Старость

Симптомы, в т.ч.:

Старость

Симптомы, в т.ч.:

Старость

Симптомы, в т.ч.:

Старость

** В 2002 г. диагноз «старость» в России отдельно не выделялся, однако в 1995 г. по данным World Health Statistics Annual, 1996 (Genève, 1998) «старость без упоминания о психозе» составляла в возрастной группе 65-74 г. у мужчин 16,5 на 100 тыс. и у женщин 15,2 на 100 тыс., а в возрастной группе 75 лет и старше – у мужчин 927,1 на 100 тыс., у женщин 1102,4 на 100 тыс.

В возрастной группе 65-74 года состояния, отнесенные к классу «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» достаточно редко выносятся в качестве непосредственной причины смерти и составляют среди всех причин смерти от 0,6 до 2,0% (лишь во Франции более высокие уровни). В возрасте 75 лет и старше эти диагнозы составляли 1-3% у мужчин и 1,2-5,6% у женщин (табл. 10). Но в России и Франции доля таких диагнозов существенно выше и достигает у женщин России 9% (во Франции 7,9%) среди самого пожилого населения. Если говорить об уровне этих показателей, то они наиболее высоки в России, как у мужчин, так и у женщин, и превышают в возрасте 75 лет и старше наиболее близкие к ним показатели Франции у женщин в 1,7 раза, у мужчин – в 1, 4 раза.

Таблица 10. Доля класса «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» в составе всех причин смерти в разных странах в 2000 г. (%)*

Германия, 2001 г.

Франция, 2000 г.

США, 2000 г.

Япония, 2002 г.

* WHO Statistical Information system (WHOSIS)

В остальных странах в возрасте 75 лет и старше этот диагноз также встречается чаще, чем в более молодой возрастной группе 65-74 года. Это характерно для всех стран, но наиболее высокие показатели также характерны для России. В возрастной группе 75 лет и старше они превышают соответствующие значения для США в 8,9 раза у мужчин и в 10,6 раза у женщин (США демонстрируют минимальные показатели).

Среди всего класса «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» выделяется такой диагноз как «старость» (R54), уровни которого помимо России наиболее высоки в Японии и занимают 85-90% от всех симптомов в возрасте 75 лет и старше. В других странах доля таких диагнозов значительно меньше. Россия не представляет таких данных в систему WHОSIS и, соответственно, невозможно оценить уровень диагностики этих патологических состояний, хотя по уровню регистрации симптомов, как основной причины смерти, так и по доле этого класса среди всех причин смерти, Россия лидирует (как и Франция).

Использование данных о смертности по России из других источников, где в качестве причины вынесен диагноз «старость», показывают, что по доле этого диагноза в составе показателя смертности от всех симптомов лидируют две страны – Япония с наивысшим уровнем продолжительности жизни и Россия, где показатели смертности пожилого населения наиболее высоки (табл. 11).

Таблица 11. Доля диагноза «старость» в составе класса «Симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» в разных странах (%)*

Германия, 2001 г.

Франция, 2000 г.

США, 2000 г.

Япония, 2002 г.

* WHO Statistical Information system (WHOSIS)
** World Health Statistics Annual, 1996. Geneve, 1998.

Нельзя не отметить, что эти близкие доли относятся к совершенно разным, пятикратно и даже почти десятикратно различающимся показателям смертности от этих причин в России и Японии.

Из остальных симптомов, указанных как основная причина смерти у пожилого населения России, основную долю составляют симптомы и признаки, отнесенные в основном к системе кровообращения (кровотечения из дыхательных путей, гангрена, асцит), кахексия, другие уточненные признаки или симптомы, другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти). Работа с базой данных о смертности Росстата по раскрытию рубрик этого класса показала, что эта информация, несмотря на то, что она имеет непосредственное отношение к качеству медицинской помощи, в дифференцированном виде не была когда-либо востребована и, соответственно, на настоящий момент нет строгих путей ее получения. Кроме того, известно, что, согласно действующим рекомендациям, свидетельство о смерти может быть заполнено констатирующими смерть медицинскими работниками - как врачами, в т.ч. недостаточно владеющим современными правилами заполнения этого документа, так и фельдшерами, что сказывается на качестве информации. Учитывая столь высокий уровень статистических показателей смертности от этих причин необходимо проведение специальных статистических исследований.

По большинству классов болезней, как указывалось, в России обнаруживаются значительно более низкие показатели смертности населения в возрасте 65 лет и старше, чем в странах Евросоюза. Значит ли это, что смертность от этих причин у нашего населения действительно многократно ниже, чем в других странах? Или это недоработки диагностики и, соответственно, лечения больных в наших медицинских учреждениях?

Что касается смертности населения старших возрастов (75 лет и старше), то показатели смертности населения России в 3,6 раза ниже, чем в странах Евросоюза в целом и в 3-10 раз ниже, чем в каждой из сравниваемых стран в отдельности. При этом в странах Европы показатели смертности от этих причин с 1980 г. повсеместно увеличивались, а в России наоборот, снижались. Показатели смертности населения России в 2005 г. даже несколько ниже (22,8 на 100 тыс.), чем в Великобритании в 1980 г. (25,3 на 100 тыс.), для населения которой характерны более низкие уровни по сравнению с другими странами Европы.

Уровень показателей смертности населения (мужчин и женщин) России от туберкулеза существенно выше, чем в других странах Европы (табл. 12): в возрасте 60-74 года в 7-10 раз, чем в ряде стран, в 75 лет и старше в 2,3 раза выше, чем в целом в странах Евросоюза. Существенно выше смертность от туберкулеза в 75 лет и старше (17,4 на 100 тыс.), чем в большинстве стран, но приближается к соответствующим показателям смертности во Франции (14,1 на 100 тыс.) и Португалии (16,8 на 100 тыс.).

Таблица 12. Смертность пожилого населения от различных форм туберкулеза в разных странах (на 1000000 населения)

Франция (2003 г.)

Германия (2004 г.)

Израиль (2003 г.)

Португалия (2004 г.)

Испания (2004 г.)

Великобритания (2004 г.)

Страны Евросоюза (2005 г.)

Источник : WHO/Europe, European mortality database (MDB), January 2007.

Смертность мужчин от туберкулеза в России в 10,3 раза выше, чем в странах Евросоюза в 60-74 года и в 5,2 раза выше – в возрасте старше 75 лет. У женщин в возрасте 60-74 года показатели в 3,4 раза выше, чем в странах Евросоюза в целом, а в возрасте 75 лет и старше находятся фактически на том же уровне (5,9 на 1000000 населения в России и 5,1 в странах Евросоюза), и даже ниже чем в некоторых странах Европы (например, Франции – 11,0 на 100 тыс., Португалии – 9,6 на 100 тыс., Израиле – 7,1 на 100 тыс.).

Основным отличием российских показателей является их небольшое увеличение в 1,4 раза у мужчин и в 1,2 раза у женщин с увеличением возраста от 60-74 лет к возрастной группе 75 лет и старше. В то время как во всех странах Евросоюза тенденция другая – резкое повышение показателей смертности от туберкулеза с увеличением возраста – в целом по странам Евросоюза в 2,7 раза у мужчин и в 3,6 раза у женщин, а по отдельным странам еще большее увеличение. Все это может свидетельствовать лишь о том, что в пожилых возрастах у населения нашей страны менее тщательно проводится дифференцированная диагностика патологических состояний, и, в частности, уточнение спектра инфекционной патологии.

Таблица 13. Инфекционные заболевания как причина смерти населения в возрасте 65-74 года в разных странах (стандартизованные показатели, на 100 тыс. населения)*

* WHO Statistical Information system (WHOSIS)
** Не приводятся данные по России

Сравнение состава причин смерти от некоторых инфекционных заболеваний с другими странами мира (на основе информационной системы WHOSIS) показывает (табл. 13) также достаточную близость общих показателей смертности от этих причин в России и других странах мира у мужчин, и даже более низкие уровни у женщин, а также существенное превышение смертности от туберкулеза. В отношении других причин смерти можно констатировать, что также, как и в отношении соматических заболеваний, наша страна не поставляет в ВОЗ подробной информации, например, отсутствуют данные о смертности по всем видам инфекций от некоторых бактериальных и, особенно, вирусных инфекций, составляющих 11-16% от всех случаев смерти у мужчин, и 14-23% - у женщин в других странах. Наиболее высока доля этих причин в составе смертности от инфекционных болезней в Японии – у мужчин 37%, у женщин 47,9%.

Вызывают удивление чрезвычайно низкие уровни смертности в России от септицемии: в Германии, США, доля этих причин составляет у мужчин 65-69% от всех инфекционных болезней, в Японии - 27,8%. Соответствующие показатели, в нашей стране в возрасте 65-74 года в 8 раз ниже у мужчин и почти в 6 раз ниже у женщин, чем в других странах. Это может свидетельствовать только о серьезных недостатках в медицинском обеспечении нашего населения, отражением как проблем диагностики (соответственно, и лечения) в медицинских учреждениях, а также о недостаточно внимательном отношении в них к больным пожилого возраста.

Таким образом, современное состояние и качество статистической информации о смертности населения не позволяет использовать эти данные для принятия конкретных решений по снижению высоких уровней смертности в стране. Соответственно, для характеристики здоровья населения могут быть использованы лишь общие показатели смертности (в грубом или стандартизованном выражении), которые подтверждают (при всех сложностях учета), что уровень смертности нашего населения, в том числе в пожилых возрастах, очень высок. Разработка же мер по снижению смертности требует дифференцированной информации об уровнях конкретных причин смерти в разных группах населения, в том числе в сравнении с данными других стран, что современное состояние статистики смертности в России не обеспечивает, и требуются специальные исследования.

Выявленные особенности состава причин смерти, зарегистрированные в государственной статистике, могут рассматриваться как показатели качества медицинской помощи этой группе населения.

Авторы - сотрудники Национального НИИ общественного здоровья РАМН.
Сравнение проведено на основе базы данных Европейского регионального бюро ВОЗ:
WHO/Europе, European mortality database (MDB), January 2007.
В базе данных Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения до настоящего времени используется МКБ-9.
Это позволяет сделать WHO Statistical Information system (WHOSIS).
Где наиболее высока продолжительность жизни.

Вся страна скорбит, Николай Караченцов умер, часто людям интересно причина смерти от чего скончался актер и она известна. Место похорон жена тоже выбрала. Небольшая биография артиста, где раскроем часть его жизни, когда его состояние здоровья было не лучшим.

Только день не дожил до своего дня рождения Николай Караченцов. Ему должно было исполниться семьдесят четыре. Последние годы у него выдались не безоблачными, а незадолго до смерти актер находился в тяжелом состоянии. Он нуждался в постоянной медицинской помощи и не мог самостоятельно передвигаться.

О болезни

Смерть Караченцова наступила в результате отказа почек. Скончался он в больничной палате. О том, что случилось, рассказал сын Андрей.

Не так давно у актера была диагностирована опухоль в легком, которая, к сожалению, не могла быть прооперирована. Лечение предлагалось и в РФ, и в Израиле, но в октябре актера госпитализировали с диагнозом – воспаление легких.

Воспаление развернулось из-за обнаруженной онкологии. Это же подтвердила и жена Николая, Людмила.

Онкологическое заболевание было диагностировано в 2017.

Прощание с актером

Чтобы попрощаться с любимым артистом, будет организовано мероприятие в «Ленкоме». На церемонию пригласит главный зал, что подтвердил и действующий директор Марк Варшавер.

Состоится мероприятие в понедельник, 29-го числа. Однако есть некоторые нерешенные вопросы, которые вполне могут поменяться. Супруга актера выбрала для захоронения Троекуровское кладбище. Информация об этом поступила из официального источника – «Ритуал» московского правительства.

Церемония для публики начнется в десять утра и пройдет до часу дня, в полдень будет проведена открытая панихида для всех, кто хочет отдать последний долг умершему.

Перед смертью Николай попытался ободрить свою супругу и попросил ее не бояться. Нужно отметить, что Николай и Людмила были обвенчаны, и вера помогала им обоим в эти трудные годы.

Людмила не раз отмечала, что ее супруг весьма сильный человек, как физически, так и духовно. Его не сломила тяжелая болезнь.

О личности

Родившийся в Москве в 1944, Николай известен всему населению нашей страны. Он был весьма разносторонним, его роли как в театре, так и в кино, очаровывали и трогали очень многих. Он не только великолепно играл, но был не чужд вокальному мастерству, а также занимался озвучкой иностранных кинолент и мультипликации.

Отец Николая продолжительное время работал в известном издании «Огонек» художником-иллюстратором. Мать актера была балетмейстером.

Свое детство Николай провел поблизости от Чистых прудов. К сожалению, когда ему было семь, мать отправила его в интернат, который был при МВТ. Она часто уезжала в длительные командировки. Николай учился прилежно и даже одно время был активистом партии. Но, конечно, главной его чертой была разносторонняя творческая одаренность. Он даже хотел пойти в балет, но мать убедила его отказаться от такой идеи, так как считала, что это недостаточно мужественная профессия. Вместо балета она подтолкнула Николая в спорт.

Уже в старшей школе он занялся самодеятельностью, был участником «Актива», творческой организации при школе. Когда же время обучение подошло к концу, он без проблем прошел в Школу-студию МХАТ. Так и началась его творческая карьера как актера.

Караченцов был не только восхитительным актером, любимцем многих зрителей, но и теннисистом. Он даже участвовал в ряде турниров и играл с Ельциным, когда тот был президентом страны.

Кроме большого багажа кинолент и телевизионных передач, в наследство от актера осталась и богатая дискография, где есть и песни, и аудиоспектакли для различной публики. Николай не раз награждался за свой вклад в культуру России.

Автокатастрофа

В 2005 год, в конце февраля, Николая настигло страшное несчастье. Он разбился на машине. Это случилось потому, что, пока он был на даче, ему позвонила Людмила и рассказала о том, что умерла ее мать. Николай, отдыхая за городом, позволил себе спиртное. Встревоженный сообщением, он решил, что нужен супруге, потому решился сесть за руль. И, к сожалению, не пристегнулся. Трасса Мичуринского проспекта в то время была не самой комфортной для вождения, она обледенела, а Николай слишком сильно выжимал газ. В результате автомобиль занесло.

Из-за аварии актер получил ЧМТ. Его пришлось сразу же госпитализировать. Единственное, что оставалось сделать врачам – трепанация, провести операцию на головном мозге. После оперативного вмешательства он был переведен в Институт Склифософского.

К сожалению, после операции актер не сразу пришел в себя. Коматозное состояние продолжалось почти месяц – 26 дней. Выздоравливал он очень медленно, и только в 2007 году смог выйти на сцену, однако это, конечно, было несравнимо с прежней его формой.

В 2011 году актер был направлен на лечение за границу, его приняли клиники Израиля. В результате проведенного лечения заметно улучшилась речь.

В 2013 году он лечился в Пекине, и это дало серьезный результат, он даже смог сыграть в кино. Несмотря на то, что эпизод был не слишком продолжительным.

Постепенное восстановление давало надежду многим поклонникам, но актера, к сожалению, ждал еще один удар. Так, в 2017, и тоже в феврале, 27-го, автомобиль с актером снова попал в аварию. За рулем находилась Людмила. Столкнувшись с микроавтобусом, их машина перевернулась. Николай получил сотрясение, после чего был отправлен в больницу.

Его выписали третьего марта. Но на этом злоключения не закончились.

Уже в сентябре при очередном обследовании в легком обнаружилась опухоль. Николая был отправлен в столичную онкобольницу 62.

Лечение не давало особенных результатов. В этой же шестьдесят второй больнице актер и ушел из жизни вследствие отказа почек.

О семье

Людмила Поргина стала женой Николая еще в семьдесят пятом году, за время совместной жизни у них появился сын, Андрей, сейчас ему сорок, он женат на Ирине. У Николая и Людмилы трое внуков.

Очень близок семье и Михаил Большаков. Николай и Людмила были его крестными, и все время болезни он очень внимательно относился к Николаю и часто навещал его.

Караченцов запомнится всем неравнодушным к кино и театру множеством ролей, он был многогранным и творческим человеком, и это огромная потеря для всей России.

Проведен анализ структуры причин смерти людей пожилого и старческого возраста, умерших в домашних условиях. Причины смерти были установлены при проведении аутопсии. Выявлено преобладание заболеваний системы кровообращения и злокачественных новообразований. Среди хронических заболеваний диагностированы атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, злокачественные новообразования органов дыхания и пищеварения, хронические обструктивные заболевания легких. Среди остро протекающих заболеваний выявлены острый инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга, пневмония, среди осложнений – перитонит и желудочно-кишечное кровотечение. При сличении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов установлено, что при жизни чаще всего не были диагностированы разрыв аневризмы аорты, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, внутричерепное кровоизлияние, пневмония. Нередко у пациентов указанного возраста встречаются полипатии, при которых одно из заболеваний часто не диагностировалось. Полученные данные позволяют выработать предложения по увеличению продолжительности жизни людей этого возраста, что может быть учтено органами здравоохранения при разработке соответствующих мероприятий.

аутопсия

причина смерти

пожилой и старческий возраст

заключительный клинический диагноз

патологоанатомический диагноз

расхождение диагнозов

увеличение продолжительности жизни

1. Андреева О.В. Особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца в пожилом и старческом возрасте / О.В. Андреева, Т.В. Болотнова // Тюменский медицинский журнал. – 2014. - Т. 16, № 2. - С. 10-11.

2. Бантьева М.Н. Заболеваемость взрослого населения России в возрастном аспекте // Главврач. – 2014. - № 4. – С. 10-24.

3. Введенская Е.С., Варенова Л.Е. Смертность больных на дому и необходимость организации паллиативной помощи в конце жизни // Медицинский альманах. – 2013. - № 5. – С. 71-74.

4. Двойников С.И. Анализ онкологической помощи населению, оказываемой ГБУЗ Самарской области «Самарская медико-санитарная часть № 5 Кировского района» / С.И. Двойников, С.В. Архипова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2014. – № 3 (31). – С. 95–104.

5. Доклад В.О.З. Стратегии и приоритетные вмешательства по обеспечению здорового старения // Европейское региональное бюро. - 2012. – 18 с.

6. Иванов С.С. Клинико-морфологический аудит причин смерти больных, умерших на дому / С.С. Иванов, С.Б. Развин, Е.С. Канин // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2011. – № 2. – С. 55-60.

7. Иржанов Ж.А. Анализ смертности на дому городского населения по данным муниципальной поликлиники г. Уфа / Ж.А. Иржанов, С.М. Чибисов // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 1.; URL: www.?id=5349 (дата обращения: 07.04.2016).

8. Мычка В.Б. Почему больные вызывают скорую помощь во время работы поликлиник? У нас есть ответ / В.Б. Мычка, Э.И. Узуева, А.А. Сокол, В.А. Шевцова // Главврач. – 2014. – № 4. – С. 3-9.

9. Стратегия и план действий в поддержку здорового старения в Европе, 2012–2020 гг. // Европейское региональное бюро. - 2012. – 35 с.

10. Naghavi M. et al. Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // The Lancet. – 2015. – Vol. 385. – № 9963. – P. 117-171.

По данным ВОЗ, в Европейском регионе ожидается неуклонное увеличение численности пожилого населения и снижение численности людей работоспособного возраста. В частности, доля людей в возрасте 65 лет и старше за период с 2010 по 2050 г. должна практически удвоиться, а население в возрасте 85 лет и старше - увеличиться с 14 до 19 млн человек к 2020 г. и до 40 млн - к 2050 г. . Масштабы демографического старения также велики в восточноевропейских странах и странах Содружества Независимых Государств (СНГ); предполагается, что в течение менее чем двух десятилетий медианный возраст увеличится там на 10 лет .

Нередко пожилым людям и старикам медицинская помощь оказывается в районных поликлиниках, а их смерть наступает в домашних условиях. Поэтому является актуальным определить структуру причин смерти людей этих возрастных групп и провести сличение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Цель настоящего исследования - выработать предложения по увеличению продолжительности жизни пациентов пожилого и старческого возраста, основанные на результатах анализа причин их смерти и наиболее часто встречающихся ошибок клинической диагностики.

Задачи исследования:

• определить структуру причин смерти людей пожилого и старческого возраста, умерших в домашних условиях;
• провести сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов;
• выявить особенности структуры причин смерти и расхождений заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Материалы и методы исследования

Для определения структуры причин смерти был изучен 1291 протокол патологоанатомического исследования из патологоанатомического отделения ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н. Бурденко». Аутопсии были проведены в 2013 и 2014 гг. Сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов производилось за период с 2009 по 2014 г. Для этого кроме 2113 протоколов патологоанатомического исследования того же отделения изучались направления на патологоанатомическое исследование и выписные эпикризы из «Медицинской карты амбулаторного больного». Использовались методы статистического анализа.

Результаты и их обсуждение

Возрастная классификация ВОЗ к лицам пожилого возраста относит людей 60-75 лет, старческого возраста - 75-90. Среди людей этого возраста, умерших в домашних условиях в 2013-14 гг., было несколько больше женщин (51%), чем мужчин (49%).

Анализ установленных у них патологоанатомических диагнозов показал, что от заболеваний системы кровообращения (IX класс по МКБ-X) умерло 672 человека (52,1%), от онкологических заболеваний - 401 (31,1%), от заболеваний дыхательной системы - 35 (2,7%), от других заболеваний - 96 (7,4%), от сочетанных заболеваний - 68 (5,3%), от конкурирующих заболеваний - 19 (1,5%) (рис. 1). Полученные результаты свидетельствуют, что подавляющее большинство (83,2%) больных пожилого и старческого возраста умирают от заболеваний системы кровообращения и онкологических заболеваний. Подобные результаты были получены в Московской области, в г. Хабаровске и г. Уфе, где отмеченные классы заболеваний также заняли доминирующее положение среди причин смерти пациентов на дому . Рост смертности от злокачественных новообразований отмечался в Самарской области , от неинфекционных заболеваний - в ряде зарубежных стран .

Подробный анализ причин смерти людей пожилого и старческого возраста, умерших в домашних условиях, показал, что среди заболеваний системы кровообращения в 77,4% были диагностированы заболевания сердца, в 20,6% - цереброваскулярные болезни (ЦВБ) и в 1,9% - разрывы аневризмы аорты.

Среди заболеваний сердца 61,7% составил атеросклеротический кардиосклероз, 27,1% - постинфарктный кардиосклероз; 9,8% - острый инфаркт миокарда (ОИМ); 1,3% - кардиомиопатия.

Среди ЦВБ в 59,7% был диагностирован инфаркт головного мозга, в 28,7% - последствия перенесенных кровоизлияний или инфаркта головного мозга в виде постинфарктных кист; в 9,3% - внутримозговые кровоизлияния; в 2,1% - субарахноидальные кровоизлияния.

Среди заболеваний дыхательной системы 60,0% составили пневмонии; 31,4% - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); 2,9% - по прочие заболевания, а именно: силикоз, абсцесс легкого и бронхоэктатическая болезнь.

Среди онкологических заболеваний 19,7% составили опухоли легких и бронхов, 15,7% - желудка и пищевода, 10,7% - поджелудочной железы, 9,5% - толстой кишки, 6,2% - предстательной железы, 4,7% - почек, 4,5% - головного мозга, 4,5% - молочной железы, 3,5% - прямой кишки, 3,2% - печени и желчевыводящих путей, 2,5% - матки, 2,4% - плевры, 2,0% - яичников и 11,0% - опухоли других локализаций.

Среди других причин смерти в 29,2% был указан цирроз печени; в 14,6% - гангрена нижних конечностей; в 14,6% - заболевания почек; в 12,5% - мезентериальный тромбоз; в 10,4% - сахарный диабет; в 7,3% - язвенная болезнь; в 5,2% - острый панкреатит; в 4,2% - острый холецистит; в 2,1% - туберкулез легких.

Установленная структура причин смерти показывает, что в 65,1% случаев смерть пациентов указанного возраста наступила от хронических заболеваний, прогрессирование которых закономерно приводит к декомпенсации жизненно важных функций организма и в итоге к летальному исходу. В связи с этим можно полагать, что продолжительность и качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста будут во многом зависеть от лечебных мероприятий, направленных на профилактику, своевременную диагностику и лечение осложнений таких заболеваний.

В 34,9% было установлено наступление смерти от остро протекавших патологических процессов, среди которых в 51,4% случаев выявлены самостоятельные заболевания и в 48,6% - остро возникшие осложнения хронических заболеваний. Среди заболеваний были такие, как ОИМ, пневмония, абсцесс печени, легких и почек, острый пиелонефрит, острый панкреатит, острый холецистит, а среди осложнений - перитонит и желудочно-кишечное кровотечение. То, что треть из всех случаев смерти от острой патологии наступила в домашних условиях, а не в стационаре, отчасти может быть связано с объективными причинами, наиболее частой из которых может быть изменение клинических проявлений заболеваний. Так, даже острый коронарный синдром у пожилых людей часто протекает атипично . Нельзя не учитывать и субъективные причины диагностических ошибок участковых терапевтов, а также невнимательное отношение членов семьи к своим престарелым, часто беспомощным, родственникам.

Среди сочетанных заболеваний чаще встречались следующие: в 26,5% случаев это были ИБС и ХОБЛ, в 25% - ИБС и онкологические заболевания, в 10,3% - ИБС и пороки клапанного аппарата сердца и в 38,2% - другие комбинации. Среди конкурирующих заболеваний в 21,1% случаев это были ИБС и злокачественное новообразование, в 15,8% - ИБС и острые протекающие заболевания (панкреатит, холецистит и пневмония), в 10,5% - язвенная болезнь желудка и злокачественное новообразование и в 52,6% - другие нозологические единицы. Из представленного анализа видно, что одним из основных комбинированных заболеваний в подавляющем большинстве случаев является ИБС.

Кроме структуры причин смерти пожилых людей и стариков, умерших в домашних условиях, проведенным анализом были выявлены расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Так, из 3404 аутопсий, проведенных с 2009 по 2014 г., расхождения выявлены в 26,6%.

Из заболеваний системы кровообращения участковые терапевты только примерно в трети случаев правильно диагностировали разрыв аневризмы аорты (31,8%) и ОИМ (33,4%), менее чем в половине - постинфарктный кардиосклероз (45,4%), и несколько чаще - кардиомиопатию (57,2%). Из ЦВБ ни разу не было диагностировано субарахноидальное кровоизлияние, и лишь в 31,8% случаев было правильно определено внутримозговое кровоизлияние. Из заболеваний дыхательной системы всего в 28,6% случаев был правильно выставлен диагноз пневмонии и в 36,4% - ХОБЛ. Из злокачественных новообразований первичный очаг был правильно определен в 78,9% случаев. Среди группы других заболеваний правильные прижизненные диагнозы были установлены в 65,3% случаев.

И если правильная диагностика разрыва аневризмы аорты и многих внутричерепных кровоизлияний не могла повлиять на исход этих заболеваний, то своевременная диагностика инфаркта миокарда, пневмонии, кардиосклероза и кардиомиопатии и их адекватное лечение во многих случаях могли спасти жизнь больного. Также следует отметить, что от своевременной диагностики злокачественного новообразования во многом зависит продолжительность жизни больного.

Одно из двух сочетанных заболеваний было правильно выявлено только в 47,1% случаев, из двух конкурирующих заболеваний - в 42,1%. Чаще всего не диагностировались порок сердечных клапанов, ХОБЛ, злокачественное новообразование и острая абдоминальная патология. Установленные особенности свидетельствуют об отсутствии настороженности участковых врачей в отношении возможных полипатий у пациентов пожилого и старческого возраста и/или отсутствии полноценного целенаправленного обследования. Врачи не получают полного представления о диагнозе таких больных, поскольку неправильно оценивают их состояние нередко из-за невнимания к анамнезу жизни, болезни и факторам риска .

В ходе исследования была установлена взаимосвязь наступления смерти и времени года. При этом выявлено, что смерть в январе 2013 и 2014 гг. наступила у 9,1% от всего количества умерших пациентов, в феврале - у 8,2%, в марте - у 5,9%, в апреле - у 7,2%, в мае - у 6,5%, в июне - у 7,7%, в июле - у 7,9%, в августе - у 8,3%, в сентябре - у 9,8%, в октябре - у 11,8%, в ноябре - у 8,5%, в декабре - у 9,0% (рис. 2).

Анализом дней недели и времени суток, в которые наступила смерть этих людей, выявлено следующее: в понедельник умерло 14,9% больных, во вторник - 14,5%, в среду - 14,9%, в четверг - 15,6%, в пятницу - 13,8%, в субботу - 11,9%, в воскресенье - 14,2% (рис. 3).

С 0 до 6 час умерло 20,8% пациентов, с 6 до 12 час - 27,6%, с 12 до 18 час - 27,6%, с 18 до 0 час - 23,9% (рис. 4).

Выявленные закономерности демонстрируют более частое наступление смерти в осенний период (30,1%) и наиболее редкое - в весенний (19,6%), а также отсутствие существенной разницы в частоте ее наступления в различные дни недели и время суток.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о следующем:

1. наиболее эффективно будут способствовать увеличению продолжительности жизни людей пожилого и старческого возраста профилактика и лечение атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза, злокачественных новообразований и цереброваскулярных заболеваний и их осложнений;

2. у пациентов пожилого и старческого возраста нередко развивается комбинированное основное заболевание, при котором диагностики и лечения только одного из заболеваний недостаточно для предотвращения смерти;

3. осенний период следует считать неблагоприятным временем года для пациентов указанных возрастных групп, когда требуется активная профилактика и целенаправленная диагностика декомпенсации осложнений хронических заболеваний, а при их установлении - последующее лечение.

Библиографическая ссылка

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»