Эдгар Дега, «Прачки, страдающие от зубной боли». Изображение с сайта forbes.ru

Обезболивание – одна из самых болевых точек нашей медицины. Несмотря на некоторое упрощение порядка получения необходимых препаратов раковыми больными, проблема далека от решения, при этом в системе отечественного здравоохранения менеджмент боли не выделяется в отдельную отрасль знания и медицинского сервиса.

Между тем, в этой сфере медицины существуют международные стандарты, основанные на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения. Они касаются обезболивания не только пациентов в последней стадии рака, но и других случаев острой и хронической боли и предполагают наличие в медицинских центрах специалистов по менеджменту боли, которые непременно участвуют в консилиумах других врачей, совместно разрабатывающих план лечения больного и ухода за ним.

Первая ступень в работе – это оценка боли. Конечно, есть очевидные случаи: это, например, травма с разрывом тканей или органов, переломом костей, – понятно, что больной страдает от сильной или даже невыносимой боли. Однако часто врачу приходится просить самого больного оценить свою боль по шкале от 1 до 10. Что же представляет собой такая шкала?

Шкала боли

1 – боль очень слабая, едва заметная. Большую часть времени пациент о ней не думает.

2 – несильная боль. Она может раздражать и время от времени приступообразно усиливаться.

3 – боль заметна, она отвлекает, однако к ней можно привыкнуть и приспособиться.

4 – умеренная боль. Если человек глубоко погружен в какое-то занятие, он может игнорировать ее, но только в течение какого-то времени, однако затем она обязательно отвлечет внимание на себя.

5 – умеренно сильная боль. Ее нельзя игнорировать больше, чем несколько минут, но сделав над собой усилие, человек может выполнять какую-то работу или участвовать в каком-то мероприятии.

6 – умеренно сильная боль, которая мешает выполнять нормальные ежедневные действия, так как сосредоточение на чем-то становится чрезвычайно сложной задачей.

Следом идет жестокая боль (инвалидизирует, не позволяет выполнять обычные обязанности, общаться с людьми).

7 – тяжелая боль, подчиняющая себе все ощущения и существенно ограничивающая способность человека производить обычные действия и общаться с другими. Мешает спать.

8 – интенсивная боль. Физическая активность сильно ограничена. Словесное общение требует огромного усилия.

9 – мучительная боль. Человек не в состоянии разговаривать. Возможны неконтролируемые стоны или плач.

10 – невыносимая боль. Человек привязан к постели и, возможно, в бреду. Болевые ощущения такой силы приходится испытывать в течение жизни очень малому количеству людей.

Для того, чтобы сориентировать пациента, врач может повесить в своем кабинете шкалу с эмотиконами (смайликами), соответствующими ее делениям, от счастливой улыбки при 0 до лица, рыдающего в агонии при 10. Еще один ориентир, но только для женщин и только для рожавших, – это подсказка: естественные роды без обезболивания соответствуют отметке 8.

Шкала боли может показаться очень простой, но, по словам Стивена Коена, профессора отделения боли в Школе медицины имени Джона Хопкинса (Балтимор, США), она основана на довольно глубоких исследованиях.

Боль — это отдельное расстройство, требующее вмешательства

В западной медицине в отношении хронической боли с некоторых пор сместился акцент: ее больше не рассматривают просто как симптом того или иного заболевания, но как самостоятельное расстройство, требующее вмешательства. И если для большинства пациентов шкала боли является полезным инструментом, для некоторых она становится определяющей при выборе лечения.

«Шкала особенно важна для тех, кто имеет проблемы в коммуникации», – говорит Коен, имея в виду прежде всего маленьких детей и пациентов с когнитивными нарушениями.

Врачу, помимо оценки боли по шкале, важно знать и другие параметры. Так, доктор Седдон Сэвэдж, президент Американского сообщества боли и профессор анестезиологии в Дартмутской школе медицины (США), просит пациента рассказать о том, как менялся уровень боли в течение последней недели, как ведет себя боль в течение дня, усиливается ли к вечеру, дает ли возможность выспаться и так далее.

Если в работе с пациентом использовать шкалу постоянно, то с течением времени можно получить картину того, как влияет хроническая боль на его качество жизни, как работают терапии и обезболивающие препараты.

«Я также прошу больного показать мне на шкале, какой уровень боли будет приемлемым для него, – говорит Сэвэдж. – При хронических заболеваниях мы не всегда можем свести боль на нет, но возможно достичь того уровня, который позволит пациенту все-таки вести приемлемый образ жизни».

Специалисты по боли обязательно уточняют у пациента, каков ее характер: стреляющая, тупая, пульсирующая, есть ли ощущения жжения, покалывания или онемения, а также какие внешние факторы влияют на боль, что усиливает ее, а что ослабляет.

Жизненно важно не только то, насколько сильна боль пациента и каков ее характер, но также и то, как она влияет на его повседневную жизнь. Именно это и имеется в виду под сдвигом акцента. Врач должен сосредоточиться не только на лечении самого заболевания (что, безусловно, чрезвычайно важно), но и найти способ помочь пациенту как можно меньше отклоняться из-за боли от ведения нормального образа жизни.

Для этого, по словам Сэвэдж, необходимы совместные усилия ряда специалистов: лечащего врача, специалиста по боли, физического терапевта, психолога и психиатра, и, самое главное, самого пациента, который должен играть активную роль в процессе лечения.

Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги

Алгоритм оценки интенсивности боли

I. Подготовка к процедуре.

Убедиться, что пациент находится в сознании.

1. при диагностировании сознания, отличного от ясного использовать шкалу комы Глазго (Glasgow Coma Score) для диагностики уровня угнетения сознания.

Убедиться в возможности речевого контакта с пациентом, учитывая тяжесть состояния, возраст, уровень сознания, нарушения речи, наличие/отсутствие языкового барьера.

1. При невозможности речевого контакта с пациентом, диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли).

3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

II. Выполнение процедуры.

При наличии ясного сознания и возможности речевого контакта провести оценку уровня боли на диагностическом уровне:

1. Спросить у пациента о наличии боли.

   При подтверждении пациентом наличия болевого синдрома:

   1. Предложить пациенту оценить интенсивность боли по 5-бальной шкале.

      Выяснить локализацию боли

      Выяснить иррадиацию боли

      Выяснить продолжительность боли

      Выяснить характер боли

      Полученные результаты документировать. Зоны боли описать в терминах топографической анатомии или отметить на схематическом изображении человеческого тела.

При отрицании пациентом наличия болевого синдрома, документировать в медицинской документации факт отсутствия боли в момент осмотра.

При проведении повторного исследования уровня боли (динамический мониторинг уровня боли), провести оценку уровня боли на уровне динамической оценки

1. Предложить пациенту отметить текущий уровень боли на 10-бальной шкале визуально-аналогового контроля.

   Попросить пациента отметить на той же шкале уровень боли на момент предыдущего осмотра.

   Оценить положительную/отрицательную динамику субъективной оценки болевого синдрома в абсолютных и/ или относительных показателях.

   Полученные результаты документировать.

При проведении первичной оценки уровня боли, а также при изменении характера болевого синдрома провести оценку уровня боли на описательном уровне:

1. Инструктировать пациента о правилах заполнения вопросника Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома.

   Предоставить пациенту бланк вопросника Мак-Гилла и авторучку.

   По окончании заполнения, рассчитать ранговые индексы по 4 основным группам (сенсорные ощущения, эмоциональные ощущения, оценка интенсивности, параметры, отражающие общие характеристики боли); на основании полученных показателей рассчитать ранговый индекс боли (РИБ).

   Заполнить расчетные поля бланка вопросника.

   На основании данных, полученных в п. 3.2.1, заполнить поле «настоящее ощущение интенсивности боли» (НИБ)

III. Окончание процедуры.

Ознакомить пациента с полученными результатами.

Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

При отказе пациента от проведения оценки, а также при наличии подозрений в истинности предоставляемых данных (симуляция, аггравация, диссимуляция) диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли)

Естественное избавление от боли. Как облегчить и растворить физическую боль с помощью практики медитации Янг Шинзен

Трек № 4. Интенсивная локальная боль и распространяющиеся по телу ощущения

Возможно также, что вы не ощущаете интенсивную боль локально, но наоборот – более или менее однородный дискомфорт заполняет ваше тело целиком. Можно сказать, что всё тело становится тогда одним таким локальным ощущением. Наконец, третий вариант: боль и дискомфорт могут проявляться в виде одной или нескольких отдельных областей сильных ощущений, и ощущения из этих областей никак не распространяются по телу

Если распространение ощущений присутствует, за ним можно весьма продуктивно наблюдать. Зачастую основной источник страданий находится как раз не в интенсивных локальных ощущениях, но в напряжениях, сопровождающих распространение дискомфорта из этих локальных областей по телу Эта медитация предлагает алгоритм для работы и с таким распространением, и с интенсивными локальными ощущениями.

Зачастую основной источник страданий находится как раз не в интенсивных локальных ощущениях, но в напряжениях, сопровождающих распространение дискомфорта из этих локальных областей по телу.

Как я уже сказал выше, когда я работаю один на один с людьми, переживающими боль, я часто прошу их начать с отслеживания реакций на боль, проявляющихся в виде мыслей, образов и ощущений. После этого следующий шаг – я прошу их проверить, могут ли они обнаружить распространение ощущений от локальной зоны основной боли по телу, и если да, то мы немного работаем с этим распространением. Почему я следую именно такому алгоритму? Во-первых, большое количество страдания возникает в результате неявного напряжения, сопровождающего распространение ощущений, как я уже упомянул выше. Во-вторых, поскольку эти вторичные расходящиеся ощущения, как правило, гораздо слабее локальных сильных болей, то мы можем привнести в них больше равностности – даже при условии, что мы не можем полностью принять саму локальную боль. Таким образом, работа с расходящимися ощущениями, если они наличествуют, может быть весьма продуктивной. Мы можем использовать тот факт, что расходящиеся ощущения переносятся гораздо легче, чем локальная интенсивная боль, и стараться культивировать высокую степень равностности по отношению к ним. Это позволит им начать превращаться в поток, что, в свою очередь, создаст мягкое текучее пространство, в котором напряжение, происходящее из-за локальной интенсивной боли, может так же начать растворяться.

Итак, моя стратегия заключается в том, что мы сперва рассматриваем эмоциональные реакции на боль, исследуем наличие или отсутствие распространяющихся ощущений, и лишь затем фокусируемся на основных болезненных ощущениях, которые к этому моменту могут стать уже заметно менее интенсивными.

Из книги Освобождение автора

Из книги Пульт управления жизнью. Энергетика взаимоотношений автора Кельмович Михаил

Из книги Достижение целей на 100%. Создаем жизнь своей мечты автора Мрочковский Николай Сергеевич

Из книги Вы просто не умеете худеть! автора Гаврилов Михаил Алексеевич

Из книги Эгоизм как деструктивная составляющая человеческого существа автора Баранова Светлана Васильевна

2.4. Об отношении эго к физическому телу Для эго физическое тело – это просто биомасса, автомобиль, оболочка и т. д., которую можно, износив, выбросить. Отсюда стремление эго как можно быстрее замучить физическое тело, объявляя его изначально греховным, и подавить его тягу к

Из книги Всё будет хорошо! автора Хей Луиза

Из книги Мечтать не вредно [Как получить то, чего действительно хочешь] автора Шер Барбара

Из книги Магия Афродиты. Сила и красота женской сексуальности автора Мередит Джейн

Из книги Девчоночьи секреты автора Луковкина Аурика

Часть II Ближе к телу

Из книги Естественное избавление от боли. Как облегчить и растворить физическую боль с помощью практики медитации автора Янг Шинзен

Трек № 1. Как использовать эти записи Здесь я напоминаю об основных принципах работы с болью и описываю их в контексте тех медитаций, которые идут дальше. Прослушайте эту запись, прежде чем вы в первый раз приступите к медитациям. Вы можете возвратиться к ней в любой

Из книги Самый лучший муж автора Крашенинникова Д.

Трек № 2. Эмоциональная реакция на боль Когда я работаю один на один с людьми, испытывающими сильную боль, я обычно начинаю с того, что прошу их отследить свою субъективную реакцию на боль. А что мы понимаем под «субъективной реакцией на боль» в смысле конкретного

Из книги Освобождение [Система навыков Дальнейшего ЭнергоИнформационного Развития. I ступень] автора Верищагин Дмитрий Сергеевич

Трек № 3. Исследуем дискомфортное ощущение Это первая из двух медитаций, которые помогают вам сфокусироваться на самом ощущении дискомфорта. Преимущество сосредоточения на дискомфортном ощущении заключается в том, что это позволит привнести в дискомфорт чувство

Из книги автора

Трек № 5. Радость дыхания В дополнение к сосредоточению на эмоциональных реакциях на боль и самом ощущении боли, мы можем также исследовать возможность сосредоточиваться на чём-то помимо боли и дискомфорта. Здесь требуется прояснить один тонкий момент: медитативное

Из книги автора

Трек № 6. Завершение практики и переход к ежедневным делам После завершения формальной медитации очень важно возвращаться к своим повседневным делам максимально мягко и медленно, не теряя приобрётенного медитативного состояния. Когда вы встанете, сфокусируйтесь на тех

Из книги автора

Телу – время Как сохранить здоровье и мужскую привлекательностьНе забывайте о вреде гиподинамии. Если у вас сидячая работа, обязательно придумайте себе какую-нибудь физическую нагрузку в течение дня. Это может быть пешая прогулка или полчаса в тренажерном зале, поездка

Поскольку боли являются субъективным ощущением, их интенсивность нельзя измерить. Она зависит, в частности, от их индивидуального восприятия. Пациентов нередко просят сравнить их боли с наиболее часто встречающимися и известными, например с зубной болью, с болями при родах, мышечных судорогах и т. д. Поведение, внешний вид и некоторые реплики пациентов обычно позволяют охарактеризовать интенсивность болей лучше, чем пациенты это делают словами. Пациентов, которые спокойно смотрят телевизор и внешне кажутся расслабленными, но начинают стонать, когда к ним подходит врач, есть основания заподозрить в симуляции. Необходимо при осмотре обращать внимание на выражение лица пациента, которое является как бы зеркалом, в котором отражаются субъективные болевые ощущения. Анамнез должен включать подробную информацию по многим вопросам, например, продолжал ли пациент работать, несмотря на боли? Вынужден ли пациент лежать, чтобы хотя бы немного облегчить боли? Позволяют ли боли уснуть, или пациент просыпается ночью от болей? Настолько ли боли тяжелые, что он кричит или стонет? Лежит ли пациент спокойно? Если пациент корчится от болей, то это более характерно для патологии полых органов, в частности их ишемии. Неподвижное положение более характерно для перитонита. При тяжелых болях могут развиться и другие нарушения: учащение дыхания и уменьшение его глубины, учащение пульса, повышение температуры тела и артериального давления.

Интенсивность болей зависит от типа и количества патологического содержимого, раздражающего брюшину. Различные едкие и агрессивные химические вещества, такие, как соляная кислота, попадая в брюшную полость даже в небольших количествах при перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, мгновенно вызывают интенсивные боли. Небольшие количества крови или желчи, проникая в свободную брюшную полость, вызывают значительно меньшие боли. При большом количестве кислого желудочного содержимого в брюшной полости развивается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, так называемый доскообразный живот, характерный для перфоративной язвы. Небольшое количество бактерий, попадающих в брюшную полость при перфорации тонкой кишки рыбьей костью, вначале могут вызывать слабые боли. При размножении бактерий развивается сильная воспалительная реакция, приводящая к возникновению более интенсивных болей.

Для упрощения описания болей надо попросить пациента охарактеризовать их по степени интенсивности как легкие, умеренные или тяжелые. Естественно, что возможны индивидуальные различия в восприятии болей. Кроме того, со временем интенсивность болей может изменяться. Некоторые врачи просят пациентов охарактеризовать интенсивность болей по 10-балльной шкале. Однако этот способ не имеет большого клинического значения и не получил широкого распространения. Легкие боли обычно не связаны с патологией и не представляют интереса для клиницистов. Прогрессирование болей от легких до умеренных или тяжелых является важным диагностическим признаком, который должен настроить врача на проведение тщательного обследования.

Большинство пациентов со слабыми болями в животе предпочитают не прибегать к медицинской помощи, особенно если это произошло ночью. Обычно люди обращаются к врачу в тех случаях, когда усматривают в возникших болях какие-то нехарактерные черты. На ранних стадиях заболевания при объективном обследовании врач иногда не находит никаких патологических изменений, пока заболевание не начнет прогрессировать, например при остром аппендиците. Напротив, боли при перфоративной язве или мочеточниковой колике бывают с самого начала настолько интенсивными, что непереносимы даже очень терпеливыми пациентами. Прогрессирование болей лучше всего иллюстрирует пример с острым аппендицитом. В начале заболевания боли в животе легкие, затем при раздражении париетальной брюшины боли и болезненность при пальпации живота в точке Мак-Бернея (McBurney) становятся умеренными, наконец, при перфорации червеобразного отростка и развитии перитонита в большинстве случаев возникают достаточно интенсивные боли.

Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимися или возможными повреждениями тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни.
Боль - тяжелое ощущение, это всегда неприятное и потому эмоциональное переживание.

Восприятие боли зависит от настроения больного и значения боли для него. Степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов. При низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие люди, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения.

Болевой порог снижают дискомфорт, бессонница, усталость, тревога, страх, гнев, грусть, депрессия , скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность Болевой порог повышают сон, облегчение других симптомов, сопереживание, понимание, творчество, релаксация, уменьшение тревоги, обезболивающие средства.

Хронический болевой синдром сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных новообразований и значительно отличается от острой боли многообразием проявлений, обусловленных постоянством и силой чувства боли. Острая боль имеет разную продолжительность, но длится не более 6 мес. Она прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание. Хроническая боль сохраняется более продолжительное время
(более 6 мес). Проявления хронического болевого синдрома можно свести к таким признакам, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость. Проявлениями острого болевого синдрома являются активность пациента, потливость, одышка, тахикардия.

Виды болей при раке и причины их возникновения. Выделяют два типа болей.
1. Ноцицептивная боль вызвана раздражением нервных окончаний.
Выделяют два ее подтипа:
соматическую - возникает при поражении костей и суставов, спазме скелетных мышц, повреждении сухожилий и связок, прорастании кожи, подкожной клетчатки;
висцеральную - при повреждении тканей внутренних органов, перерастяжении полых органов и капсул паренхиматозных органов, повреждении серозных оболочек, гидротораксе, асците,
запорах, кишечной непроходимости, сдавливании кровеносных и лимфатических сосудов.
2. Нейропатическая боль вызвана дисфункцией нервных окончаний.
Она возникает при повреждении, перевозбуждении периферических нервных структур (нервных стволов и сплетений), поражении центральной нервной системы (головного и спинного мозга).

Оценка боли . При оценке боли определяют:
ее локализацию;
интенсивность и продолжительность (слабая, умеренная или сильная, нестерпимая, длительная боль);
характер (тупая, стреляющая, схваткообразная, ноющая, терзающая, утомительная);
факторы, способствующие ее появлению и усилению (что уменьшает боль, что ее провоцирует);
ее наличие в анамнезе (как пациент переносил подобную боль ранее).

Интенсивность боли оценивают по двум методам.
1. Субъективный метод - шкала вербальных оценок. Интенсивность боли оценивает пациент, исходя из ощущения:
0 баллов - боль отсутствует;
1 балл - слабая боль;
2 балла - умеренная (средняя) боль;
3 балла - сильная боль;
4 балла - нестерпимая боль.
2. Визуально-аналоговая шкала - линия, на левом конце которой отмечено отсутствие боли (0 %), на правом - нестерпимая боль (100 %). Больной отмечает на шкале интенсивность ощущаемых им симптомов до начала и на фоне проводимой терапии:
0 % - боль отсутствует;
0 - 30% - слабая боль (соответствует 1 баллу шкалы вербальных оценок);
30 - 60% - умеренная (2 балла шкалы вербальных оценок);
60 - 9 0% - сильная боль (3 балла шкалы вербальных оценок);
90-100% - нестерпимая боль (4 балла шкалы вербальных оценок).

Также используют специальные линейки со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах. Пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли. Для оценки интенсивности боли может быть использована линейка с изображением лиц, выражающих разные эмоции. Применение подобных линеек дает более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не могу больше терпеть боль, ужасно болит».

Лекарственная терапия для устранения боли. играет большую роль в проведении лекарственной терапии для устранения боли. Очень важно, чтобы она понимала, как действует то или иное болеутоляющее средство. В этом случае медицинская сестра совместно с пациентом может проводить текущую оценку адекватности обезболивания. Для проведения итоговой оценки эффективности аналгезирующей терапии необходимы объективные критерии. Линейки и шкалы для определения интенсивности боли могут служить одним из критериев оценки боли.

При раке применяют традиционную трехступенчатую лестницу фармакотерапии.

Для устранения боли используют ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол, анальгин, баралгин, диклофенак, ибупрофен), слабые опиаты (ненаркотические анальгетики) (кодеин, дионин, трамал), сильные опиаты (морфина гидрохлорид, омнопон).

Существует определенная опасность развития у больного зависимости от наркотика. Однако по данным ВОЗ в снятии боли наркотическими анальгетиками чаще всего нуждаются больные в
терминальной стадии заболевания (предагония, агония, клиническая смерть), поэтому риск развития зависимости несопоставим по значимости с приносимым больному облегчением.

Помимо лекарственной терапии, проводимой медсестрой по назначению врача, существуют независимые сестринские вмешательства, направленные на снятие или уменьшение боли:
1) отвлечение внимания;
2) изменения положения тела;
3) применение холода или тепла;
4) обучение пациента различным методикам расслабления;
5) музыкотерапия и искусство;
6) растирания или легкое поглаживание болезненного участка;
7) отвлекающая деятельность (трудотерапия).
Такое комплексное лечение хронического болевого синдрома используется в хосписах , где пациента обучают тому, как жить с болью, а не только как «излечить» ее. Люди, обреченные жить, испытывая хроническую боль, нуждаются именно в таком