Диагностика заболеваний опорно двигательной системы. Методы обследования: опорно-двигательная система. Определение состояния сводов стопы

Опорно-двигательную систему человека образуют кости скелета, связки, мышцы и хрящи. Основными функциями ОДА являются:

• локомоторная;
• гемопоэтическая;
• защитная;
• метаболическая.

Заболевания опорно-двигательного аппарата условно подразделяют на болезни суставов и болезни позвоночника.

Классификация заболеваний опорно-двигательного аппарата

Основные заболевания опорно-двигательного аппарата классифицируют по нескольким признакам (по причине их появления, характеру поражения, анатомическим признакам и так далее).

По времени проявления патологии ОДА могут быть врожденными и приобретенными.

В зависимости от причин развития различают следующие деформации опорно-двигательной системы:

• посттравматические деформации;
• нарушения функции на почве параличей (постинфекционных, травматических, родовых);
• деформации, причиной которых является неправильная статика (плоскостопие, сколиоз и другие нарушения осанки);
• нарушения, которые развились в результате рахита, нарушения обменных процессов в организме и заболеваний эндокринных органов;
• деформации, связанные с интоксикацией и инфекцией (остеомиелит, ревматизм, туберкулез).

По анатомическим признакам заболевания ОДА делят на следующие группы:

• аномалии развития позвоночника;
• врожденные деформации верхних конечностей и плечевого пояса;
• деформации грудной клетки и шеи;
• врожденные деформации ног.

Причины заболеваний опорно-двигательного аппарата

Причин возникновения заболеваний ОДА довольно много. Основными из них являются:

Повышенные физические нагрузки без восстановления и отдыха;

Аутоиммунные поражения;

Гиподинамия и сидячая работа;

Осложнения после перенесенных инфекций;

Дегенеративно-дистрофические патологии (остеохондроз, спондилоартроз, артроз);

Нарушение обменных процессов;

Воспалительные заболевания.

Симптомы заболеваний опорно-двигательного аппарата

Чаще всего пациенты с заболеваниями ОДА жалуются на боли в мышцах, позвоночнике, суставах, лихорадочное состояние, утреннюю скованность в движениях.

При ревматоидном артрите симметрично поражаются мелкие суставы стоп и кистей, что проявляется болями, которые усиливаются ночью, а также при холодной или сырой погоде.

Если постоянно болят разные крупные суставы, то возможно, что это ревматический полиартрит. Если болят плюснефаланговые суставы, то это может быть подагра.

Боли в крестце и позвоночнике, которые усиливаются вечером и ночью могут быть симптомом спондилоартрита. Крупные суставы поражаются при деформирующем артрозе и ревматизме.

Практически все основные заболевания опорно-двигательного аппарата проявляются болями в пораженной области, ограничением подвижности, гипотрофией мышц. Для купирования вышеперечисленных симптомов необходимо пройти курс лечения под контролем специалиста.

Заболевания опорно-двигательного аппарата у детей

У детей чаще всего встречаются врожденные и рано приобретенные поражения костно-мышечного аппарата. Главным симптомом практически всех заболеваний является двигательный дефект.

Часть детей при этом не имеют отклонений в развитии и не требуют особого подхода к воспитанию и обучению, но нуждаются в особых условиях жизни.

У большинства детей с нарушениями ОДА наблюдаются церебральные параличи. ДЦП - это тяжелая патология, при которой поражается нервная система ребенка, что нередко приводит к инвалидности.

Двигательные расстройства при ДЦП сочетаются с речевыми и психическими нарушениями, поражением органов слуха и зрения. Поэтому такие дети нуждаются в особом уходе, социальной и медицинской помощи.

Заболевания опорно-двигательного аппарата у детей возникают в результате воздействия трех основных причин:

• внутриутробная патология;
• асфиксия, родовая травма;
• негативное воздействие патологических факторов на первом году жизни малыша.

Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

Для постановки точного диагноза врач проводит опрос и осмотр пациента, выясняет клиническую картину заболевания, оценивает неврологический статус, проводит инструментальное и лабораторное обследование.

Лабораторные методы исследования применяют в основном при заболеваниях суставов.

Основным методом инструментальной диагностики заболеваний ОДА является рентгенография. С ее помощью выявляют состояние костей, изменения позвоночника, диагностируют артриты и артрозы. В ряде случаев, для уточнения диагноза, показано проведение КТ.

Одной из самых эффективных и безопасных диагностических методик для выявления заболеваний костей и суставов является МРТ.

УЗИ в ортопедии используют для исследования шейного и поясничного отделов позвоночника, выявления состояния связок, мышц, суставов и сухожилий.

Если вышеперечисленные методы диагностики оказываются малоинформативными, то проводят артроскопию суставов.

Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата

Способы могут быть различны. Все зависит от конкретной патологии. Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата может быть консервативным или оперативным. Терапию должен назначать только врач, после проведения полного обследования, самолечение недопустимо!

Консервативным способом можно лечить любые заболевания опорно-двигательного аппарата. По направленности действия все препараты делят на две большие группы: этиотропные (воздействующие на причину) и симптоматические.

Первые устраняют аутоиммунные реакции, борются с инфекцией и так далее. Вторые снимают боль, воспаление, замедляют развитие патологического процесса.

Помимо медикаментозных средств для лечения заболеваний ОДА используют такие методики, как лечебная физкультура, физиотерапия, массаж.

Многие специалисты включают в состав комплексного лечения и фитотерапию. Для лечения заболеваний опорно-двигательной системы могут быть назначены такие препараты, как Артровит, Суставит, Милона 6, Глюкозамин+Хондроитин, Сустафлекс.

Все эти препараты Вы можете приобрести на этом сайте, в нашем интернет магазине, вбив в строку поиска нужное название.

Оперативное вмешательство

Если консервативная терапия не дает результата, а также в случаях, когда заболевание слишком запущено, показано лечение с использованием оперативных методик. Операции помогают снять тяжелые симптомы, повышают качество жизни человека.

Для закрепления полученных результатов показано санаторно-курортное лечение. Следует помнить, что даже у этого метода имеются свои противопоказания, поэтому назначать такое лечение должен врач.

ЛФК при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Лечебная физкультура - это один из главных методов лечения заболеваний ОДА.

ЛФК при заболеваниях опорно-двигательного аппарата улучшает питание, кровоснабжение пораженных мышц, костей и связок, тренирует вегетативные функции, способствуя регенерации тканей и органов.

В период восстановления после травм в состав ЛФК входят занятия в бассейне, спортивная ходьба, занятия на тренажерах.

Профилактика заболеваний опорно-двигательного аппарата

Чтобы не допустить развития заболеваний ОДА профилактикой нужно заниматься еще с детских лет.

Профилактика заболеваний опорно-двигательного аппарата включает в себя следующие рекомендации:

• ежедневная утренняя разминка, растяжка, зарядка;
• отказ от вредных привычек;
• сбалансированное питание;
• контроль веса;
• правильная поза при сидячей работе;
• удобное рабочее место для детей, чтобы у них во время выполнения домашних заданий не искривлялся позвоночник;
• занятия спортом.

Причиной многих заболеваний ОДА является плохой иммунитет.

В его составе содержатся специальные молекулы, носители иммунной памяти, которые попадая в наш организм, оказывают следующее действие:

Усиливают эффект от приема других препаратов;

Быстро восстанавливают иммунную защиту организма, нормализуют обменные процессы;

- «записывают» все случаи попадания инородных тел в организм и при их повторном вторжении мгновенно дают сигнал иммунной системе на их уничтожение.

Опорно-двигательного аппарата – диагностическая процедура, позволяющая оценить состояние костных, суставных и хрящевых тканей. Исследование проводится для выявления патологий опорно-двигательной системы, разработки оптимального лечебного курса и контроля над состоянием пациента.

С какой целью проводят?

МРТ опорно-двигательного аппарата – информативный и максимально безопасный способ диагностики. Данный метод позволяет выявить патологии костных структур, мышечных тканей, синовиальных оболочек, хрящей, суставов и позвоночника, которые не визуализируются при помощи других видов диагностических исследований.

В ходе процедуры исследованию подвергаются следующие органы:

• все отделы позвоночного столба;
• костные ткани;
• плечевой, тазобедренный, коленный, голеностопный сустав;
• мышечные ткани;
• связки.

Обратите внимание : наиболее часто метод МРТ применяется современными специалистами в целях выявления , а также наиболее адекватного и безопасного способа их хирургического удаления.

В ходе данного диагностического исследования осуществляется оценка функционального состояния опорно-двигательного аппарата согласно следующим критериям:

Важно! Данная методика позволяет выявить присутствие в области опорно-двигательного аппарата опухолевых новообразований злокачественного происхождения задолго до проявления характерной симптоматики, что значительно повышает шансы на благоприятные результаты терапии!

В каких случаях назначают?

Проведение исследования опорно-двигательного аппарата магнитно-резонансным методом рекомендуется пациентам в следующих случаях:

Исследование опорно-двигательной системы магнитно-резонансным методом, в силу своей точности, предельной безопасности, отсутствии лучевой нагрузки на пациента, применяется также в ходе подготовки больного к процедурам хирургического характера, во время постооперационного периода, для отслеживания результативности проводимого лечения!

Когда нужно обратиться за направлением?

Доктора выделяют ряд тревожных симптомов, указывающих на травматические повреждения и патологии опорно-двигательного аппарата.

К ним принято относить:

Важно! Обнаружив у себя хотя бы некоторые из перечисленных выше симптомов, настоятельно рекомендуется как можно скорее обратиться к специалисту и получить направление на проведение МРТ в области опорно-двигательного аппарата!

Кому исследование противопоказано?

Методика магнитно-резонансной томографии характеризуется достаточно узким спектром противопоказаний.

К таковым доктора относят следующие факторы:

Для проведения исследования с применением контрастных веществ противопоказания выделяются следующие:

1. , протекающая в острой или же хронической форме.
2. Период ожидания малыша.
3. Повышенная склонность к аллергическим реакциям.
4. Индивидуальная непереносимость и чрезмерная чувствительность к гадолинию, входящему в состав контрастирующих препаратов.

Среди возможных временных ограничений к проведению данного способа диагностики выделяют общее тяжелое состояние пациента и сильный болевой синдром, способный помешать длительное время находиться в неподвижном состоянии!

Обратите внимание : в том случае, если исследование проходит кормящая грудью мамочка, на двое суток после процедуры ей следует кормить малыша искусственными смесями!

Как правильно подготовиться?

Обследование опорно-двигательного аппарата, в принципе, не требует специальной подготовки. Пациенту не нужно придерживаться диеты, и медикаментозные препараты он также может принимать согласно привычной схеме.

Самое главное, это, отправляясь на саму процедуру, надеть удобную одежду свободного фасона и снять с себя все металлические предметы, аксессуары и украшения. Пользоваться декоративной косметикой перед магнитно-резонансной томографией тоже не рекомендуется, поскольку она может включать в свой состав металлические примеси, что может повлиять на результаты и исказить общую клиническую картину.

В том случае, если вам было назначено проведение контрастного исследования, значит, в день проведения процедуры необходимо воздерживаться от приема пищи, поскольку контрастирующие препараты вводятся больным исключительно на голодный желудок.

Поскольку сам процесс исследования предполагает достаточно длительное пребывание в неподвижном состоянии, необходимо заранее подготовиться к этому, чтобы в ходе процедуры ничего не напрягало и не отвлекало. Например, непосредственно перед исследованием стоит посетить туалет, при необходимости, заблаговременно принять обезболивающие и успокоительные медикаментозные препараты.

Возможные нежелательные реакции

Исследование с использованием контрастных препаратов может стать причиной проявления у пациента следующих нежелательных реакций:

Обратите внимание: как правило, проявление перечисленных выше побочных эффектов обусловлено наличием у больного повышенной склонности к аллергическим реакциям или чрезмерной чувствительностью к действующим веществам контрастирующего препарата!

Для того чтобы избежать столь неблагоприятных последствий, перед использованием контрастирующих веществ обычно проводится специальная проба. В районе предплечья больного делаются небольшие царапинки, в которые вводится немного контрастирующего препарата. При повышенной чувствительности и индивидуальной непереносимости в месте введения краснеют кожные покровы, на них появляются волдыри, возникает ощущение зуда и жжения. При наличии подобных реакций исследование методом контрастирования не проводится!

Проведение обследования

Перед началом диагностики больной ложится на специальную кушетку. Руки и ноги больного фиксируются при помощи специальных ремней, в целях обеспечения абсолютной неподвижности, как того требует данная процедура.

Если больной боится и испытывает страх перед погружением в капсулу, ему дают успокоительный препарат . При наличии показаний к проведению контрастного исследования, в область локтевой вены вводится специальный катетер, через который вводится само контрастирующее вещество.

Важно! Процесс исследования абсолютно безболезнен и не вызывает каких-либо неприятных ощущений!

Конечно, в ходе процедуры больной может испытывать не самые положительные эмоции, что связано с долгим пребыванием в замкнутом пространстве, да еще и при необходимости сохранять полную неподвижность.

Однако современные камеры оснащены хорошей системой вентиляции и освещения, что позволяет сделать пребывание в них максимально комфортным. Во время процедуры доктор через специальную видеокамеру наблюдает за больным, а сам пациент может общаться со специалистом при помощи установленного звукового датчика.

Поэтому не стоит волноваться, при любых неприятных ощущениях и ухудшении общего состояния больного процесс диагностики может быть приостановлен!

Обратите внимание: сованием контрастного вещества длится порядком часа!

Преимущества методики

Исследование опорно-двигательного аппарата магнитно-резонансным методом пользуется огромной популярностью. Это легко объясняется следующими преимуществами данной диагностической процедуры:

1. Высокие показатели точности и информативности.
2. Отсутствие лучевой нагрузки на пациента.
3. Абсолютная безболезненность и неивазивность.
4. Отсутствие необходимости в предварительной подготовке, госпитализации и последующем восстановлении больного.
5. Возможность проведения в период беременности.
6. Минимальный список противопоказаний и возрастных ограничений.
7. Возможность оценить повреждения спинного мозга.
8. Получение высококачественных снимков в различных проекциях.
9. Возможность визуализации нервов.
10. Быстрое получение результатов.
11. Возможность проведения повторного обследования для контроля над эффективностью лечения и динамикой патологического процесса, без рисков для здоровья пациента.
12. Низкие риски развития нежелательных реакций.
13. Широкий спектр исследования.
14. Возможность выявления патологических процессов на самых начальных этапах развития.

Недостатки процедуры

К недостаткам магнитно-резонансного метода исследования опорно-двигательного аппарата обычно относят следующие факторы:

1. Возможные нежелательные реакции при введении контрастного вещества.
2. Психологический дискомфорт, обусловленный необходимостью неподвижно лежать в замкнутом пространстве.
3. Высокие цены на исследование, что делает его недоступным для многих пациентов.
4. Зависимость качества снимков, а, следовательно, и точности результатов от состояния и мощности томографа.

МРТ опорно-двигательного аппарата - один из наиболее точных и достоверных методов диагностики заболеваний позвоночного столба, суставов, костных и мышечных тканей. Данная методика предельно проста, безопасна и не требует долгой, специализированной подготовки. Она играет важную роль при диагностике опухолевых новообразований в области опорно-двигательного аппарата, а также межпозвоночных грыж.

Совинская Елена, врач, медицинский обозреватель

Двигательный аппарат - совокупность всех частей тела, движение которыми происходит по воле человека. Это мышцы и сухожилия верхних и нижних конечностей, пальцев рук, а также затылочные и плечевые мышцы. Обычно органы этой системы обследуются только тогда, когда проявляются острые недомогания, например, перенапряжение мышцы или боль в суставах .

Самый простой метод обследования двигательного аппарата - ощупывание, которое позволяет врачу оценить состояние мышц, обнаружить затвердения, выявить понижение мышечного тонуса, а также точно определить место растяжения или надрыва мышцы. Чтобы проверить, не произошло ли нарушение осанки, врач попросит пациента сделать несколько шагов босиком. Кроме того, проверка сгибательной и разгибательной функции различных суставов позволит определить, не поражены ли суставы, мышцы и сухожилия. Для оценки состояния шейных позвонков и затылочных мышц врач попросит пациента сделать несколько движений головой.

Иногда при наличии более серьезных проблем, связанных с двигательным аппаратом, например, болезней костей или мышц, проведения общих методов обследования недостаточно, поэтому применяются специальные методы диагностики. Обычно выполняют рентгеновские снимки и биопсию мышц. В случае травм мениска коленный сустав осматривают при помощи эндоскопа (который помещают в коленный сустав).

Результаты обследования

Врач, ощупывая или осматривая мышцы и сухожилия, может диагностировать острые травмы суставов, костей и мышц, кроме того, может определить, правильно ли пациент двигается, нормальная ли у него осанка. Таким же образом выявляется конская стопа, плоскостопие, пяточная стопа, Х- и О-образные деформации нижних конечностей. Сделав рентгеновский снимок, врач может диагностировать болезни костей и патологические изменения суставов. Для уточнения диагноза проводится биопсия мышц, в лаборатории выполняется микроскопическое исследование кусочка мышцы. По полученным результатам врач может точно установить, какой мышечной болезнью страдает пациент.

Неврологическое обследование двигательного аппарата

Простой и надежный метод исследования функций двигательного аппарата - проверка различных рефлексов. Например, рефлекс надколенника у сидящего больного врач вызывает, постукивая молоточком по его мышечному сухожилию. Существует много других рефлексов (рук, ног, глаз, глотки и т. д.), с помощью которых врач проверяет, не поражены ли соответствующие нервы. При необходимости выполняется более точное исследование проводимости отдельных нервов, т. н. электронейрография (ЭНГ), в основе которой лежит изучение скорости распространения импульса по нервным путям. Во время исследования нерв через электроды подвергается раздражению электрическим током; реакцию на раздражение регистрирует другой электрод. Скорость наступления реакции позволяет судить о состоянии соответствующего нерва. С помощью этого метода можно оценить и состояние нейронов спинного мозга.

Еще один метод - электромиография . На мышцу помещают электроды и таким образом изучают ее сократительную способность во время пассивного и активного движения. Мышцы осматривают и при помощи ультразвука, который позволяет определить степень их дегенерации и наличие воспалительного процесса.

Ослабление или отсутствие определенного рефлекса не всегда является симптомом какого-либо заболевания. Кстати, признаком болезни может быть и усиление рефлексов (гиперрефлексия).

Ослабление рефлексов или их отсутствие является симптомом врожденной болезни спинного мозга и других серьезных заболеваний, например, паралич, поражение нервных корешков, гипофункция щитовидной железы . Существуют также т. н. патологические рефлексы, наличие которых является признаком какого-либо поражения (чаще головного мозга). При сдавливаниях, параличах и других похожих поражениях проводится электронейрография, таким образом изучаются рефлексы пациента.

Тест на чувствительность ноги

При симптомах паралича ноги, причины которого не соматические, а психические, врач проводит тест на чувствительность ноги: пациент поднимает здоровую ногу и удерживает ее в таком положении, а врач пытается согнуть ногу. Если якобы парализованная нога здорова, пациент непроизвольно ее напряжет.

При осмотре обращают внимание на степень развития мускулатуры в целом, наличие местной атрофии мышц, контрактур и судорожных подергиваний отдельных мышечных групп. O степени развития мышц судят по их объему и рельефности на симметричных участках. При обнаружении местной атрофии мышц конечности измеряют окружность измененного ее участка и сравнивают с окружностью симметричного участка другой конечности. Ощупывают мышцы надавливанием на них и захватыванием их пальцами в складку в области плечевого пояса, ягодиц и конечностей, одновременно производят пассивные движения поочередно во всех суставах. При этом получают представление об эластичности мышц и степени их напряжения (мышечный тонус), выявляют участки уплотнения и болезненности. Мышечную силу определяют по способности больного оказывать активное сопротивление пассивным движениям, производимым врачом (сгибание или разгибание конечности), либо, наоборот, по способности больного совершать движения в суставе, преодолевая сопротивление, оказываемое рукой врача. Более точно мышечную силу можно измерить с помощью ручного, станового и других видов динамометров.

Избыточное развитие (гипертрофия) скелетной мускулатуры наблюдается у больных акромегалией. Кроме того, у женщин описано заболевание нейроэндокринного происхождения, при котором избыточное развитие скелетных мышц сочетается с атрофией жировой ткани (гипермускулярная липодистрофия). Общее уменьшение мышечной массы (гипотрофия) происходит при длительном общем обездвиживании, истощеннии и системном поражении скелетной мускулатуры (миастения, дерматомиозит). Мышцы при этом истончаются, контуры их сглаживаются. Местная мышечная атрофия обычно выявляется на конечностях при их продолжительном обездвиживании, например, при заболеваниях суставов, повреждениях сухожилий, нервов или самих мышц.

Мышечные контрактуры возникают при заболеваниях суставов и представляют собой стойкое судорожное сведение прилегающих к суставу мышц, чаще всего сгибателей. Местные судорожные подергивания отдельных групп мышц в большинстве случаев вызваны заболеваниями нервной системы.

Мышечный тонус снижается при периферических параличах и атрофии мышц иного происхождения. При этом мышцы становятся дряблыми, вялыми, а пассивные движения в соответствующих суставах избыточными. Центральный паралич, напротив, сочетается с гипертонусом мышц, которые становятся плотными, напряженными, отчетливо контурируются, пассивные движения затруднены и ограничены.

Наличие в толще мышц участков значительного уплотнения и болезненности свидетельствует об их воспалительном поражении (миозит, дерматомиозит, трихинеллез). Выраженные боли в мышцах конечностей нередко появляются при некоторых инфекционных заболеваниях, например, лептоспирозе, бруцеллезе, туляремии, возвратном вшивом тифе. Более того, при сапе и мелиоидозе в толще мышц иногда возникают абсцессы и формируются наружные свищи. Очаги каменистой плотности в толще мышц образуются при отложении солей кальция (оссификация), что характерно для гиперпаратиреоза и токсоплазмоза. Значительное уплотнение фасций мышц, прилегающих к локтевым и коленным суставам в сочетании с изменением кожи конечностей по типу "апельсиновой корки" и ограничением подвижности происходит при своеобразном редком аутоиммунном заболевании - диффузном эозинофильном фасциите (болезнь Шульмана). Общее снижение мышечной силы наряду с параличами и парезами наблюдается при миастении, дерматомиозите, тяжелых истощающих заболеваниях. Снижение силы отдельных групп бывает при патологических процессах, приводящих к местной атрофии их.

Кости

При осмотре обращают внимание на форму конечностей, правильность их контуров и симметричность, что позволяет выявить разнообразные костные деформации (искривления, утолщения), наличие ложных суставов, переломов и др. Обнаруженные внешние изменения исследуют пальпаторно для уточнения их характера: плотность костной ткани, ее цельность, гладкость поверхности, наличие болезненности. Кроме того, для выявления болезненности поколачивают кончиками пальцев либо неврологическим молотком по эпифизам длинных трубчатых костей, грудине, ключицам, ребрам и гребням подвздошных костей.

У перенесших в детстве рахит и больных, страдающих хроническими заболеваниями коленных суставов, нередко отмечается выраженная Х- или О-образная деформация нижних конечностей.

При некоторых заболеваниях даже незначительные травмы приводят к образованию повторных длительно незаживающих малоболезненных переломов костей. Такие патологические переломы возникают у больных опухолями костей, миеломной болезнью либо остеопорозом различного генеза.

Наличие в проекции кости свищевого хода с гнойным отделяемым является характерным признаком остеомиелита. Локальное утолщение, неровность поверхности и болезненность кости свидетельствуют о патологии надкостницы (периостит) и наблюдаются при туберкулезном, сифилитическом или опухолевом поражении костей, а также при некоторых ревматических заболеваниях. У больных врожденным люэсом специфическое поражение костей голени иногда способствует их искривлению изгибом вперед ("саблевидные" голени). Распространенная болезненность костей характерна для гемобластозов (лейкозов).

Суставы

Последовательно осматривают все суставы верхних и нижних конечностей. Обращают внимание на их размеры, форму (контуры) и состояние покрывающей кожи. Кроме того, определяют объем активных (произвольных) движение в суставах. Функцию суставов можно ориентировочно определить, попросив больного встать со стула, пройти несколько шагов, присесть на корточки, согнуть руки в локтях и поднять их за голову, сжать кисти в кулаки. При наличии явной патологии в каком-либо суставе просят больного продемонстрировать максимально возможные в нем активные движения. Затем пальпируют область пораженного сустава в целом, ощупывают суставную щель, сухожилия и синовиальные сумки, выявляя таким образом наличие болезненности и друтие патологические симптомы. Так, при скоплении избыточного количества жидкости в полости сустава можно определить феномен флюктуации. Тыльной поверхностью кисти определяют температуру кожи над пораженным суставом, на смежных с ним участках конечности и над одноименным суставом другой конечности. Измеряют окружность пораженного и симметричного ему суставов, а в необходимых случаях и длину конечностей. После этого, удерживая одной рукой сустав, другой совершают в нем движения во всех возможных плоскостях, что позволяет определить амплитуду пассивных движений, выявить чрезмерное переразгибание, разболтанность (гипермобильность) или не свойственные для данного сустава движения (нестабильность), а также наличие хруста и крепитации.

Равномерное увеличение объема и сглаживание контуров (дефигурация) сустава обычно обусловлены воспалительными изменениями суставных мягких тканей и скоплением во внутрисуставной полости большого количества синовиальной жидкости, воспалительного, в том числе гнойного экссудата или крови. Однако иногда ложную картину увеличения сустава, в частности коленного, дает чрезмерное локальное скопление жировой клетчатки (болезнь Декруме).

Для воспалительного поражения сустава (артрит) наряду с равномерной припухлостью мягких тканей и дефигурацией характерны местная гиперемия и гипертермия покрывающей кожи, диффузная пальпаторная болезненность области сустава, нарушение как активных, так и пассивных движений во всех возможных плоскостях. Частой причиной артрита является иммунное воспаление синовиальной оболочки суставов, обусловленное предшествующей стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей (острый ревматизм), острым энтероколитом или венерическим уретритом (соответственно, постэнтероколитический и урогенный реактивные артриты). Артриты наблюдаются также при бруцеллезе, туберкулезе, люэсе, лаймском боррелиозе, краснухе, вирусном гепатите, ветряной оспе, эпидемическом паротите, СПИДе и реже при других инфекциях. При этом в одних случаях микроорганизм непосредственно поражает суставные ткани (инфекционный артрит), а в других - индуцирует в них иммунопатологическое воспаление (реактивный артрит). Иногда артриты иммунного происхождения, например, ревматоидный и псориатический, развиваются без видимой причины и изначально принимают хроническое течение. Причинами возникновения артритов могут быть, кроме того, аллергические реакции, системные иммуно-патологические процессы, некоторые заболевания других систем организма и обменные нарушения: подагра, гемохроматоз, гемолитическая анемия, гемобластозы и др. При появлении артрита у пожилых следует иметь в виду его возможную связь с развитием злокачественного новообразования внутренних органов (паранеопластический артрит).

Некоторые воспалительные заболевания суставов имеют характерные особенности. Так, при туберкулезном и грибковом артритах в области пораженного сустава могут появляться свищевые ходы, из которых выделяются крошковатые белые массы. При длительно текущих ревматоидном и псориатическом артритах нередко отмечаются выраженное обезображивание (деформация) суставов и их обездвиживание вследствие поствоспалительных фиброзных изменений мягких суставных тканей и сухожилий, повреждения хряшевых и костных структур, развития подвывихов и вывихов, мышечных контрактур. Пальпаторно над такими суставами при движении иногда определяется нежная крепитация, связанная с хроническим воспалением синовиальной оболочки.

Скопление значительного количества синовиальной жидкости в полости коленных суставов с возникновением симптома "плавающего надколенника" чаще всего наблюдается при постэнтероколитических и урогенных реактивных артритах, остром бактериальном (гнойном) и сифилитическом артритах. Острый бактериальный артрит в большинстве случаев характеризуется поражением лишь одного сустава с резчайшей болью в нем, яркими местными признаками воспаления, скоплением в суставной полости гнойного экссудата в сочетании с регионарным лимфаденитом и гектической лихорадкой. При сифилитическом артрите, напротив, обращает на себя внимание несоответствие между резко выраженным выпотом в полость суставов (чаще всего коленных) и незначительными местными и общими проявлениями воспалительного процесса.

Подкожные узелки на разгибательной поверхности воспаленных суставов могут выявляться при подагре, остром ревматизме и ревматоидном артрите. Узловатая эритема голеней чаще всего наблюдается при постйерсиниозном артрите, а распространенная кольцевидная эритема туловища и конечностей - при остром ревматизме.

При хронических заболеваниях суставов, обусловленных дегенеративным поражением его хряшевых поверхностей (остеоартроз), внешние изменения области суставов нередко длительное время отсутствуют либо незначительно выражены, однако обычно имеются умеренные нарушения активных и пассивных движений, которые часто сопровождаются слышимым на расстоянии грубым хрустом. Хруст при движениях в суставах может возникать и при других патологических процессах, приводящих к повреждению хрящевой и костной ткани, в том числе при хронических артритах. К ограничению активных и пассивных движений в суставах, кроме перечисленных причин, приводят также склеротические изменения суставных мягких тканей, развивающиеся вследствие травм, ранений, ожогов, склеродермии и др.

Неравномерная припухлость в области одного из суставов образуется при воспалительном или травматическом поражении сухожилия, его влагалища или синовиальной сумки (периартрит), а также при опухоли кости, хряща либо мягких суставных тканей. Для периартрита характерна локальная болезненность в области сустава иногда в сочетании с гиперемией и гипертермией кожи над пораженным участком. Поражение сухожилия (теносиновит) приводит к ограничению только совершаемых с его участием активных движений, которые иногда сопровождаются громкими щелчками. В то же время остальные активные движения и все пассивные движения в данном суставе сохраняются в полном объеме. Только в определенных плоскостях бывают нарушены активные движения также при поражении периферического нерва или отдельных мышц.

Нестабильность суставов и их избыточная подвижность могут быть вызваны разрывом сухожилий, изменениями суставной капсулы, нарушениями конгруентности суставных поверхностей вследствие разрушения хряща. К разболтанности (гипермобильности) суставов приводит слабость связочного аппарата.

Кисти и стопы

Важную диагностическую информацию при исследовании опорно-двигательного аппарата позволяет получить детальный осмотр кистей и стоп. При этом обращают внимание на их размеры, форму, состояние покрывающей кожи, мышц, костей и суставов, отмечают наличие отечности, двигательных нарушений. Яркая воспалительная гиперемия ладоней и подошв у лихорадящего больного является характерным признаком псевдотуберкулеза. Симметричное покраснение ладонной поверхности кистей в области тенара и гипотенара вследствие расширения мелких сосудов налюдается при хронических заболеваниях печени (печеночная плантарная эритема). Светло-оранжевую окраску иногда приобретают ладони у лиц, длительно употреблявших в больших количествах продукты, содержащие каротин. Желтоватая окраска ладоней у больных гипотиреозом и сахарным диабетом может быть также вызвана отложением в коже каротина вследствие нарушения превращения его в витамин А.

Гиперпигментация ладонных складок отмечается при хронической надпочечниковой недостаточности. Синюшные холодные и влажные кисти при отсутствии сердечной недостаточности обычно свидетельствуют об общем или местном нарушении вегетативной иннервации.

Периодическое, внезапно возникающее и длящееся до 1-2 ч резкое побледнение одного или двух пальцев руки с нарушением их чувствительности (синдром Рейно) вследствие стойкого ангиоспазма нередко является ранним проявлением системной склеродермии. Кожа кистей у таких больных постепенно утолщается, становится чрезвычайно плотной, напряженной и блестящей, как бы восковидной ("муляжные кисти"). В развернутой стадии склеродермии кожа атрофируется, истончается и начинает туго обтягивть кисти, пальцы становятся тонкими, концевые фаланги их часто некротизируются, развиваются сгибательные контрактуры суставов и их тугоподвижность. Кроме того, в области суставов кистей могут образоваться оссификаты в виде плотных подкожных образований.

Выраженный безболезненный отек одной из кистей возникает при нарушении лимфооттока, а отечность и цианоз кисти - при нарушении венозного оттока. Появление резко болезненной припухлости и цианоза одной кисти в сочетании с болями при движениях в плечевом суставе той же конечности (синдром "плечо-кисть") свидетельствует об одностороннем поражении вегетативных нервов, например, при шейном остеохондрозе, раке верхушки легкого и др.

Широкие плотные кисти с толстыми пальцами вследствие слизистого отека и утолщения мягких тканей характерны для больных гипотиреозом. При акромегалии наряду с общим удлинением конечностей происходит непропорциональное увеличение кистей и стоп ввиду чрезмерного разрастания костей и увеличения объема мягких тканей. Узкие удлиненные кисти с необычайно длинными и тонкими пальцами (арахнодактилия, или "паучьи пальцы") - типичный признак синдрома Марфана.

Контрактура кисти со скрюченными и подогнутыми к ладони пальцами (обычно средним, безымянным и мизинцем), возникающая вследствие склероза ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена), может быть проявлением системного склерозирующего процесса, а кроме того, нередко наблюдается при хроническом алкоголизме. У больных, длительно страдающих ревматоидным артритом, появляется очень характерная деформация суставов кистей: пальцы отклоняются в локтевую сторону (ульнарная девиация) и принимают причудливую форму, межостные (червеобразные) мышцы атрофируются, в лучезапястном суставе возникает анкилоз.

При особой форме остеоартроза, чаще наблюдаемой в пожилом возрасте, на тыльной поверхности пальцев кистей у основания концевых фаланг с одной или с обеих сторон образуются костные разрастания в виде выступающих округлых, плотных и обычно безболезненных утолщений (узелки Гебердена). Реже подобные костные разрастания появляются в области проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара). О диагностическом значении булавовидного утолшения мягких тканей концевых фаланг пальцев в сочетании с изменениями ногтей в виде часовых стекол (пальцы Гиппократа), а также о других возможных изменениях ногтевых пластинок уже упоминалось.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что относительно быстрое формирование пальцев Гиппократа наиболее характерно для больных раком легкого. При этом следует учитывать, что подобная деформация пальцев на кистях может появляться позже, чем на стопах.

Тремор пальцев вытянутых вперед рук может выявляться при заболеваниях центральной нервной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз, невроз), а также при тиреотоксикозе, хроническом отравлении свинцом, алкоголизме и наркомании. При гипопаратиреозе нередко наблюдаются тонические судороги мышц предплечий и кистей. При этом кисть согнута в лучезапястном суставе, пальцы сжаты и слегка приведены к ладони, а большой палец приведен к указательному и среднему пальцам ("кисть акушера"). В межприступном периоде подобные судороги можно спровоцировать, если пережать на 2-3 мин плечо до исчезновения пульса резиновым жгутом или манжетой аппарата для измерения артериального давления (симптом Труссо).

У больных подагрой длительное время заболевание проявляется периодическими, возникающими чаще всего в ночное время приступами острого артрита одного лишь плюсне-фалангового сустава I пальца стопы. Наличие воспалительного поражения ахиллова сухожилия и подпяточной синовиальной сумки у больного полиартритом обычно заставляет думать о связи заболевания с венерическим уретритом гонококкового или хламидийного происхождения.

Уплощение сводов стоп (плоскостопие) нередко является основной причиной болей при ходьбе. Безболезненные глубокие трофические язвы подошв возникают у больных спинной сухоткой в третичном периоде сифилиса.

Позвоночник

Вначале путем осмотра в фас и профиль обращают внимание на форму позвоночника, затем определяют объем движений в различных его отделах и выявляют болезненные позвонки. Объем движений в шейном отделе позвоночника определяют по способности больного поворачивать голову, наклонять ее вперед и в стороны, запрокидывать назад. Подвижность грудного и поясничного отделов определяют по ротациям туловища, наклонам его вперед и в стороны, прогибанию назад. Для выявления болезненности позвонков неврологическим молоточком поколачивают по остистым отросткам по ходу позвоночника, начиная с шейного отдела.

В норме для позвоночника характерно несколько умеренно выраженных физиологических изгибов: в шейном отделе он направлен выпуклостью вперед, в верхнегрудном (до V грудного позвонка) дугообразно изогнут назад, в нижнегрудном и поясничном (до II поясничного позвонка) делает изгиб вперед, а в области крестца вновь изгибается назад.

Форма позвоночника изменяется при аномалиях развития скелета, рахите, травме, туберкулезном поражении позвонков и др. Патологические искривления чаще всего наблюдаются в грудном отделе в виде чрезмерного изгиба кпереди (лордоз), кзади (кифоз), в сторону (сколиоз) либо одновременно кзади и в сторону (кифосколиоз).

Туберкулезное поражение грудных позвонков в детском возрасте нередко приводит к формированию горба с выраженной деформацией грудной клетки и отставанию в росте. Умеренный сколиоз может возникнуть при нарушениях осанки в школьном возрасте или в связи с профессиональной деятельностью. Развитие кифоза в старческом возрасте обычно происходит вследствие снижения тонуса мышц спины.

Постепенно развивающееся стойкое ограничение подвижности в том или ином отделе позвоночника чаще всего бывает вызвано дегенеративными изменениями межпозвонковых хрящевых дисков (остеохондроз), воспалительными изменениями межпозвонковых суставов (спондилоартрит), перенесенной травмой или туберкулезным спондилитом. При так называемом анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) тугоподвижность или полная неподвижность позвоночника сочетается с характерным изменением осанки: туловище фиксировано в положении сгибания вперед, наблюдается выраженный грудной кифоз, поясничный лордоз сглажен, мышцы спины атрофированы ("поза просителя"). Обычно при этом резко затруднены и движения головы: для того чтобы посмотреть в сторону, больной вынужден поворачиваться всем корпусом. Преходящие ограничения подвижности в шейном или поясничном отделах позвоночника бывают при миозите, радикулите или механической травме.

Выявление у лихорадящего больного запрокинутого назад положения головы вследствие тонического судорожного сокращения (ригидности) затылочных мышц указывает на воспаление мозговых оболочек - острый менингит. Системные заболевания скелетной мускулатуры (миастения, дерматомиозит) иногда приводят к тому, что больной не может удержать голову в вертикальном положении и она свешивается вниз ввиду своей тяжести. Стойкое отклонение головы в сторону (кривошея) обычно объясняется поражением шейных мышц или иннервирующих их нервов.

Специальные приемы исследования суставов и позвоночника, изучают в курсе ортопедии и травматологии.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса

В практике терапевта встречаются больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата . МКБ-10 включает более 150 различных нозологических форм ревматических заболеваний. Поражение суставов встречается также при неревматических заболеваниях: болезнях легких, системы крови, эндокринных, инфекционных и аллергических заболеваниях, онкопатологии и др. Большая частота встречаемости патологии суставов нередко ведет к значительным трудностям в их дифференциальной диагностике и правильному выбору тактики лечения. Диагностические ошибки составляют нередко до 30 % от всех первично регистрируемых случаев заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Широкая распространенность, медико-социальная значимость и трудности в выборе тактики лечения больных ревматическими заболеваниями требуют от врачей большинства терапевтических специальностей более глубокого знания принципов клинического обследования больных с поражением опорно-двигательного аппарата. Правильная трактовка жалоб, тщательно собранный анамнез и объективное обследование больных позволяют существенно сузить круг диагностических поисков для постановки правильного диагноза, уменьшить число лабораторных и инструментальных обследований, своевременно начать правильное лечение, улучшить прогноз многих заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом.

Важное место в диагностике ревматических заболеваний занимает клиническое исследование пациента, которое включает изучение жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективное исследование опорно-двигательного аппарата, определение общего состояния организма, а также использование данных дополнительных исследований: рентгенологических, лабораторных и инструментальных.

Изучение жалоб больного.

Основной жалобой у больных ревматическими заболеваниями является боль в суставах — артралгия. Эту жалобу предъявляют практически все пациенты с заболеваниями суставов и половина — с диффузными заболеваниями соединительной ткани. Интенсивность боли можно оценить по 4-балльной шкале:

• 0 — отсутствие боли;
• I степень — минимальная боль, не требующая лечения, не являющаяся причиной снижения трудоспособности, не мешающая сну;
• II степень — умеренная боль, снижающая трудоспособность и ограничивающая самообслуживание, тем не менее поддающаяся терапии анальгетиками, а также позволяющая при этой терапии больным спать;
• III степень — сильная, почти постоянная боль, часто нарушающая сон, которая плохо или совсем не купируется анальгетиками, но может быть несколько снижена под действием наркотических препаратов. Такая боль может быть причиной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности.
• IV степень — это сверхсильная боль, например, так называемая «простынная боль», которая усиливается при контакте сустава с простыней.

Интенсивность боли может быть также оценена с использованием так называемой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Она представляет собой 10-сантиметровую линейку, на которой больному предлагают оценить боль в момент исследования в сантиметрах. Нулевая отметка на линейке означает отсутствие боли, 10 см — самую сильную боль, которую мог испытать больной в течение жизни, например после удара, падения, травмы.

Важен характер болевого синдрома в момент осмотра. Боль может быть воспалительного характера. Она более выражена в покое или в начале движения, в утренние часы или во вторую половину ночи (характерный признак для ревматоидного артрита, болезни Рейтера, реактивных артритов).

Механический характер боли обусловлен нагрузкой сустава при длительной ходьбе или пребывании в вынужденном положении (характерна для остеоартроза).

Боли могут быть постоянными, обычно резко усиливающимися ночью (связаны с остеодеструкциями и некрозом кости, сопровождаются внутрикостной гипертензией). Постоянная (днем и ночью) «костная боль» возникает при метастазах опухолей в кости.

Уточняют, какие суставы болят (для каждого ревматологического заболевания характерны боли в определенных суставах), локализуются ли боли в самом суставе, где локализуется максимальная боль, ее иррадиация. Локализация боли чаще соответствует пораженному суставу, однако иногда может носить характер «отраженной» боли. Например, при поражении тазобедренного сустава могут быть боли в коленном суставе, поясничной, паховой и ягодичной областях; при плоскостопии — в голеностопном, коленном и даже тазобедренном суставах; при грудном спондилезе — в поясничной области и т. д. Иногда суставные боли могут быть связаны с заболеваниями внутренних органов. Например, при стенокардии, инфаркте миокарда и опухоли легкого они локализуются в плечевом суставе, при патологии тазовых органов — в крестце и т. д.

По распространенности поражения (в скольких суставах имеется боль) различают моно-, олиго- (поражены 2-3 сустава) или полиартикулярное поражение.

Важна симметричность или асимметричность поражения суставов.

Помимо жалоб на боли в суставах, больные могут предъявлять жалобы на скованность в суставах, чаще наиболее выраженную в утренние часы, — так называемая утренняя скованность. Продолжительность утренней скованности может быть различной — от нескольких минут (тогда говорят о тугоподвижности в суставах) до нескольких часов. Кроме симптома утренней скованности существует еще так называемая общая скованность — симптом, отражающий состояние позвоночника. Она может наблюдаться как во всех отделах позвоночника, так и в некоторых из них — шейном, грудном или поясничном. Имеется прямая зависимость между продолжительностью утренней и общей скованности и активностью заболевания.

Кроме того, больные могут жаловаться на изменение формы сустава, припухлость сустава, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах. Реже пациенты жалуются на хруст при движении суставов, часто сопровождаемый болью (характерно для остеоартроза). В норме движения в суставах происходят свободно, бесшумно и безболезненно.

Жалобы на боли в мышцах — миалгии — характерны для пациентов как с заболеваниями суставов, так и с рядом ревматических заболеваний, сопровождаемых поражением мышечной ткани. Следует отметить, что у пациентов с ревматическими заболеваниями часто отмечаются боли в области связок, сухожилий (у больных с тендинитами, лигаментитами), в местах прикрепления сухожилий к костям — энтезопатии (при болезни Рейтера, анкилозирующем спондилоартрите).

Более редкие жалобы — побеление или посинение кончиков пальцев после охлаждения, волнений, переутомления — встречаются при синдроме Рейно, характерном для системной склеродермии и некоторых других диффузных заболеваний соединительной ткани.

Изучение анамнеза заболевания.

При опросе больного следует обратить внимание на наголо заболевания, уточнить, в каком возрасте впервые отмечались признаки поражения суставов, с чем было связано их возникновение (предшествующая носоглоточная, кишечная, мочеполовая инфекция, аллергизация, вакцинация, психотравма). Имеет значение влияние физигеских факторов (инсоляция, переохлаждение, значительные физические нагрузки, вибрация, профессиональные вредности), сопутствующей патологии (ожирение, остеопороз, сахарный диабет, тиреотоксикоз, лейкозы, злокачественные новообразования и др.). Следует обратить внимание на наличие в анамнезе больного травм, оперативных вмешательств. Необходимо уточнить семейный анамнез, и, прежде всего, наследственность по заболеваниям опорно-двигательного аппарата.

Следует установить:

• какой сустав был поражен в дебюте заболевания, дальнейшая последовательность поражения суставов;
• когда возникает боль — в покое или при движении, днем или ночью;
• остроту начала заболевания. Острое начало означает развитие основных симптомов в течение нескольких часов или нескольких дней. Остро начинается подагрический и инфекционный (септический) артриты — в течение нескольких часов. В течение нескольких дней возникает артрит при болезни Рейтера и реактивных артритах. При подостром течении основные симптомы артрита развиваются постепенно — в течение месяца. Такое течение наиболее часто встречается при ревматоидном артрите, туберкулезном артрите и диффузных заболеваниях соединительной ткани. Хроническое течение наблюдается в большинстве случаев при ревматоидном артрите, остеоартрозе и анкилозирующем спондилоартрите;
• были ли признаки воспаления: общие (повышение температуры тела) и местные (покраснение кожных покровов над пораженным суставом, повышение локальной температуры, припухлость суставов, ограничение движений в суставах).

Важно установить факторы, облегчающие и усиливающие болевой синдром. Если больной уже долгое время страдает заболеванием суставов, необходимо уточнить характер течения болезни, частоту рецидивов, сроки и характер изменения суставного синдрома, время появления первых деформаций в суставах, характер и эффективность предшествующей терапии (базисной и симптоматической), а также выявить развитие осложнений или побочных эффектов на фоне проводимой терапии.

Объективное исследование опорно-двигательного аппарата.

Исследование опорно-двигательного аппарата начинается с осмотра, который должен проводиться при хорошем освещении и включать обследование больного в положении стоя, лежа, сидя и во время ходьбы. При этом важно оценить осанку, характер походки, скорость ходьбы, наличие деформаций суставов, контрактур; это дает общее представление о наличии патологии опорно-двигательного аппарата и его функциональных возможностях. При резкой боли пациент стремится принять вынужденную позу, уменьшающую боль, выражение лица у такого больного настороженное из-за боязни возобновления болей.

При осмотре пациента следует обращать внимание на избыток массы тела (при повышенном питании чаще наблюдается подагра и остеоартроз). Напротив, при дефиците массы тела у больных чаще встречается синдром гипермобильности суставов. Дефицит массы тела может свидетельствовать также о далеко зашедшей стадии заболевания с выраженной амиотрофией и потерей подкожно-жирового слоя.

Уже при первом обращении к врачу у пациента можно выявить сколиоз, кифоз, перекос таза, изменения формы суставов. Больные ревматическими заболеваниями часто принимают вынужденное положение тела, которое наблюдается при выраженном артрите, анкилозах и контрактурах суставов. При этом у пациентов изменяется нормальная ось рук и ног. Так, например, в норме продольная ось руки проходит через центр головки плечевой, лучевой и локтевой костей. При отклонении предплечья по отношению к плечу под углом, открытым кнутри, формируется варусное искривление, а кнаружи — вальгусное искривление руки в локтевом суставе. В норме ось ноги проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, через внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы. Изменение нормальной оси ноги ведет к искривлению этой линии. Если угол открыт кнутри, то формируется варусное искривление, а если кнаружи, — вальгусное искривление.

Осмотр суставов обыгно начинают сверху вниз — с височно-челюстных, грудиноключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми. При осмотре суставов учитывают положение конечности, изменение конфигурации и контуров суставов, цвет и тургор кожи над суставом, гиперемию, пигментацию, возможные сыпи, узелки, рубцы, атрофические процессы, склеротические изменения сухожилий, кожи, отек околосуставных тканей.

Изменение формы суставов может быть в виде припухлости, дефигурации и деформации. Одним из основных признаков патологии суставов, выявляемых при осмотре, является припухлость, которая может быть обусловлена внутрисуставным выпотом, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей или внесуставными жировыми отложениями (подушками). При отеке околосуставных мягких тканей припухлость не имеет четких границ, диффузна, более поверхностно расположена, чаще локализуется вне суставной щели.

Дефигурация — это временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью, припухлостью или атрофией мягких тканей. Иногда можно определить мягкую, эластичную опухоль на ограниченном участке периартикулярных тканей, свидетельствующую о наличии бурсита, который также приводит к дефигурации сустава.

Деформация — более грубое, стойкое изменение формы сустава, обусловленное изменениями костных структур, стойкими контрактурами, повреждениями мышечно-связочного аппарата, подвывихами и вывихами. Типичными примерами деформаций являются узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе, деформации кисти различного характера при ревматоидном артрите и др. Кроме того, при осмотре суставов может быть отмечена девиация — отклонение от нормального расположения оси сустава.

Пальпация суставов позволяет выявить:

• гипертермию;
• болезненность (чувствительность);
• припухлость;
• скопление жидкости;
• наличие уплотнений, узелков в мягких тканях и увеличенных бурс;
• болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям.

Пальпация суставов проводится в состоянии покоя и во время активных и пассивных движений. Пальпируют сначала здоровый, затем пораженный сустав.

Поверхностная пальпация позволяет определить температуру кожи над суставами. Для этого врач прикладывает тыльную поверхность пальцев кисти не более чем на полсекунды к поверхности здорового и пораженного симметричного сустава. Таким способом можно уловить повышение кожной температуры на 0,1-0,2 °С. Если воспалены оба коленных сустава, врачу нужно прикоснуться тыльной повехностью пальцев кисти к середине бедра по передней поверхности, затем к коленному суставу и к середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре и на голени, более низкая — над коленным суставом. Если же температура кожных покровов над коленным суставом будет такой же, как на голени или тем более на бедре, то определяется явная гипертермия кожи коленного сустава. Аналогично сравнивают кожную температуру предплечья, локтевого сустава и плеча.

Глубокую пальпацию используют для уточнения локализации патологического процесса и болевых точек в области исследуемого сустава. Глубокую пальпацию можно производить двумя пальцами, охватывающими сустав (двупальцевое исследование). Кончиками пальцев проводят более сильное надавливание в области суставной щели. Воспаленно измененная, утолщенная синовиальная оболочка и капсула сустава пальпируется там, где она не покрыта толстым мышечным слоем.

Важным признаком заболевания суставов является их болезненность, выявляющаяся при пальпации. Боль может быть различной интенсивности. Степень ее можно определить как слабую, умеренную и сильную.

В норме в синовиальных суставах имеется небольшое количество синовиальной жидкости, но она пальпаторно не обнаруживается. Повышенное количество жидкости, обычно в полости коленного сустава, определяют по наличию флюктуации бимануально, т. е. двумя руками (ладонями). Для этого больного укладывают на кушетку на спину. Ноги должны быть расслаблены и полностью разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач охватывает коленный сустав ладонями с боков, слегка сдавливая его концами больших пальцев, и производит толчки сверху вниз на надколенник. При наличии в полости сустава жидкости врач ощущает слабый толчок от удара надколенника о бедро. Этот феномен получил название «симптом баллотирования надколенника».

Пальпация во время движения в суставе позволяет ощутить патологигеские шумы — хруст, крепитацию и треск. Треск, слышимый на расстоянии, — физиологическое явление, обычно безболезненное, двустороннее. Нежная крепитация обычно связана с хроническим воспалительным процессом и наблюдается при разрастании ворсин синовиальной оболочки, а грубая — с прогрессирующей дегенерацией хряща за счет трения неровных суставных поверхностей. Хруст и крепитация при движении, сопровождаемые болью, указывают на наличие патологического процесса в суставе.

Внутрисуставную крепитацию надо отличать от периартикулярной крепитации связок, сухожилий и мышц, вызванной их скольжением по костной поверхности при движении. При крепитирующем тендовагините хруст грубый и ощущается поверхностно, для остеоартроза характерен грубый хруст, сопровождающийся резкой болью. Более мягкий, длительный и нежный хруст чаще наблюдается у больных ревматоидным артритом.

Заканчивают пальпацию исследованием связок, сухожилий, мышц, сосудистой и лимфатической систем. При пальпации мышц обращают внимание на их консистенцию и тонус, а также на наличие болезненности, уплотнений и атрофии.

Аускультация суставов имеет несколько меньшее значение, чем осмотр и пальпация. Она проводится только во время движения сустава. Фонендоскоп обычно устанавливают на уровне суставной щели и просят больного провести сгибание и разгибание в суставе. При этом определяют время появления шума и оценивают его продолжительность и характер. В норме шумы не выслушиваются, однако при патологическом процессе в суставе выслушиваются шумы различного характера.

Исследование функционального состояния суставов.

В норме объем (амплитуда) движений в суставе зависит от формы суставных поверхностей, ограничивающего действия связок и функции мышц. Так как ограниченная подвижность в суставе может служить признаком его заболевания, то важно знать нормальную амплитуду движений суставов.

Исследование начинают с изугения объема активных, а затем пассивных движений. Активные движения производит сам больной. Пассивные движения в суставе осуществляет врач на фоне полного мышечного расслабления пациента. Следует избегать компенсаторных движений в соседних суставах, для чего одну руку фиксируют на проксимальной, а другую — на дистальной части сустава. Определение амплитуды активных и пассивных движений позволяет определить характер ограничений движений, а также выявить резервные возможности двигательной функции сустава. При этом следует иметь в виду, что нарушение функции сустава не всегда соответствует его анатомическому изменению (могут быть психогенные контрактуры). Иногда нарушение подвижности в суставах симулирует изменение длины конечности. Для определения длины конечности проводится измерение сантиметровой лентой, обязательно с двух сторон. Длину руки определяют от акромиального угла лопатки до шиловидного отростка лучевой кости, при этом рука свободно свисает вдоль туловища. Чтобы уточнить, за счет какого звена имеется укорочение руки, измеряют длину отдельных звеньев. Длина плега определяется от акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плечевой кости, длина предплегъя — от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

Длина ноги измеряется от передней верхней ости до внутренней лодыжки, длина бедра — от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, а голени — от суставной щели коленного сустава до края наружной лодыжки. Различают истинное (анатомигеское) укорогение конечности и кажущееся, обусловленное порочным положением конечности (при анкилозе, контрактуре, ригидности). Относительное укорогение наблюдается при смещении суставных концов (при вывихе).

Нарушение подвижности суставов проявляется в ее ограничении, увеличении и патологической подвижности. Наиболее легкой формой нарушения подвижности в суставах является преходящая скованность (тугоподвижность). Стойкое ограничение подвижности сустава обусловлено контрактурами, которые могут быть внесуставными (неврогенной, миогенной, дерматогенной, смешанной этиологии или возникшими в результате уплотнения суставной капсулы, фасций и сухожилий) и суставными (фиброзный и костный анкилоз, разрушение суставных поверхностей и соприкосновение костных шпор). Ранним признаком артрогенной контрактуры служит отсутствие резервных движений в суставе. Полная утрата движений в суставе характеризует анкилоз, который бывает костным и фиброзным.

При фиброзном анкилозе на фоне некоторой подвижности в суставе возникает резкая боль при движении, при костном анкилозе подвижность в суставе и боль отсутствуют. Наличие не свойственных суставу движений свидетельствует о его патологической подвижности.

Амплитуду движений в суставе определяют угломером на твердой плоскости. Одно плечо угломера устанавливают по одной оси проксимальной части сустава, другое — параллельно его дистальной часта. Ось сустава должна совпадать с осью шарнира.

Учет величины подвижности в суставе производят из исходного положения, известного как анатомическое, или нейтральное. Для большинства суставов в исходном положении продольные оси сочленяющихся сегментов составляют прямую продольную линию при вертикальном свободном положении тела. При определении названия суставных движений целесообразно руководствоваться направлением движений, совершаемых в суставе в соответствии с осью их вращения. Движения в сагиттальной плоскости обозначаются как сгибание и разгибание, во фронтальной — отведение и приведение, вокруг продольной оси — наружная и внутренняя ротация. Объем движений легко определяется в одноосном и двуосном суставах (локтевых, коленных, межфаланговых). Сложнее определить его в многоосных суставах (голеностопных, тазобедренных, плечевых, лучезапястных).

План исследования подвижности суставов:

1. зрительное восприятие функции суставного аппарата и отдельных суставов;
2. косвенные методики (проба Отта, Шобера, симптом Форестье и др.);
3. гониометрические методы определения объема движений — прибором;
4. графические методы — графическая запись объема движений сустава.

Зрительное восприятие функции суставного аппарата и отдельных суставов врач получает, видя движения больного и его походку. При этом он может ориентировочно оценить функциональную способность суставов пациента. Приблизительную оценку функции суставов можно сделать при проведении проб, характеризующих функцию нескольких суставов. Так, если больной не может в полной мере сжать кисть в кулак, то врач может косвенно определить степень нарушения функции в пястно-фаланговых суставах.

Точную объективную оценку подвижности суставов можно получить с помощью гониометрического измерения и графической записи движений (используются угломеры и гониометры).

Частные методики исследования суставов. Строение скелета человека и названия суставов представлены на рисунке.

1— височно-челюстной; 2 — грудиноключичный; 3 — ключично-акромиальный; 4 — плечевой; 5 — локтевой; 6 — лучезапястный; 7 — пястно-фаланговый I; 8 — пястно-фаланговый II; 9 — пястно-фаланговый III; 10 — пястно-фаланговый IV; 11 — пястно-фаланговый V; 12 — проксимальный межфаланговый I; 13 — проксимальный межфаланговый II; 14 — проксимальный межфаланговый III; 15 — проксимальный межфаланговый IV; 16 — проксимальный межфаланговый V; 17 — дистальный межфаланговый II; 18 — дистальный межфаланговый III; 19 — дистальный межфаланговый IV; 20 — дистальный межфаланговый V; 21 — тазобедренный; 22 — коленный; 23 — голеностопный; 24 — таранно-пяточный; 25 — плюснефаланговый I; 26 — плюснефаланговый II; 27 — плюснефаланговый III; 28 — плюснефаланговый IV; 29 — плюснефаланговый V; 30 — межфаланговый сустав стопы I; 31 — межфаланговый сустав стопы II; 32 — межфаланговый сустав стопы III; 33 - межфаланговый сустав стопы IV; 34 — межфаланговый сустав стопы V; 35 — шейный отдел позвоночника; 36 — грудной отдел позвоночника; 37 — поясничный отдел позвоночника; 38 — крестцово-подвздошное сочленение

При осмотре височно-челюстного сустава (ВЧС) можно обнаружить наличие экссудата в суставе в виде припухлости округлой формы над суставом, впереди от наружного слухового прохода. Артрит ВЧС у молодых часто приводит к замедлению роста и недоразвитию нижней челюсти (микрогнатия). Пальпация проводится кпереди от наружного слухового прохода при закрытом, полуоткрытом и открытом рте больного. При этом определяют положение и степень смещения головки нижней челюсти, наличие хруста и щелканья (могут быть и без артрита), болезненности сустава и синовита.

В каждом ВЧС происходит 3 вида движений: в вертикальной плоскости — открывание (на 3-6 см) и закрывание рта, во фронтальной — боковые движения из стороны в сторону (их проверяют при полуоткрытом рте и выдвинутой нижней челюсти) и выдвижение нижней челюсти вперед (при этом отмечаем, не сдвигается ли она в сторону). Нарушение бокового движения наступает раньше, чем вертикального.

Суставы плечевого пояса и верхней конечности

Ключично-акромиальный сустав (КАС) обеспечивает движение лопатки в вертикальном направлении при поднимании и опускании плечевого пояса (пожимание плечами). Лопатка может также вращаться вперед и назад вокруг ключицы. Когда рука поднята выше головы, ключично-акромиальный сустав участвует в движении лопатки, сопровождающем поднятие плеча. При этом положении руки (над головой) амплитуда вертикального движения вместе с лопаткой составляет предельные 90°.

Грудиноключичный сустав. При любом движении плечевого пояса возникают движения в грудиноключичном суставе, если только в нем нет анкилоза. Измерение подвижности этого сустава не производится, но при движении плечевого пояса ключица совершает движения вперед на 30°, вверх — на 45°, назад — до 30°, вниз — до 5°. Совместно с грудиноключичным суставом осуществляются движения в ключично-акромиального сустава.

Плечевой сустав (ПС), или лопаточно-плечевой сустав. При осмотре следует обращать внимание на наличие атрофии мышц, на промежуток между большой грудной и дельтовидной мышцами, который при воспалении или подклювовидном вывихе плеча изменяется.

При анкилозирующем процессе в плечевом суставе лопатка может быть значительно сдвинута к линии позвоночника.

При определении подвижности в этом суставе для исключения содружественных движений фиксируют лопатку. Угол подвижности плечевого сустава при ее фиксации составляет истинную величину движения, без ее фиксации — степень компенсации при ограничении подвижности.

В плечевоом суставе возможны движения: отведение-приведение, сгибание-разгибание и ротация. В исходном положении для плечевого сустава рука свободно свисает вдоль туловища. Визуально ограничение сгибания выявляется по невозможности поднять руку вперед до горизонтальной линии. При измерении амплитуды сгибания и разгибания в ПС угломер устанавливают в сагиттальной плоскости, подвижная бранша следует за плечом. Угол сгибания в плечевоом суставе составляет 90° (рука вперед), угол сгибания с участием ключицы и лопатки — до 150°, с участием позвоночника — 180°. Объем разгибания (задняя флексия) — 30-40°.

При измерении отведения и приведения угломер устанавливается во фронтальной плоскости, неподвижная бранша — вдоль наружного края грудной клетки, подвижная следует за плечом. При отведении руки в сторону от туловища продольная ось руки располагается горизонтально и угол отведения составляет 90°. Отведение более 90° (до 180°) возможно при наружной ротации плечевой кости с участием ключицы и лопатки. При полном приведении плечевая кость соприкасается с подмышечным краем лопатки.

В ротации плеча участвует и лопатка, это движение составляет часть функции плеча, поэтому ротацию следует измерять по движению всего плечевого пояса. Вращение руки лучше всего демонстрируется стоя или сидя, когда врач стоит сбоку, а больной сгибает поднятую в сторону руку в локте под прямым углом (исходное положение 0°), затем поднимает предплечье вверх (вращение плеча наружу) и опускает его вниз (вращение плеча внутрь). Нормальная дуга движения при внутренней ротации составляет около 90°, при наружной ротации — 90°.

Амплитуду внутреннего вращения плеча можно измерить сантиметровой лентой между остистым отростком CVII и большим пальцем руки, заложенной за спину.

Локтевой сустав (ЛC). При осмотре сустава обращают внимание на контуры плеча, предплечья, направление осей, разгибательные и сгибательные поверхности суставов при выпрямленной руке. Вращение лучевой кости вокруг локтевой в лучелоктевом сочленении позволяет совершать пронацию и супинацию рук. Плечелоктевой и плечелучевой суставы принимают участие в сгибании и разгибании в JIC. При полном сгибании передняя поверхность предплечья касается передней поверхности плеча. При разгибании плечо и предплечье чаще всего образуют прямую линию. Измерение объема сгибания и разгибания происходит из исходного положения, в котором рука свободно свисает вдоль туловища, угломер располагается в сагиттальной плоскости, неподвижная часть его параллельна плечевой кости, подвижная следует за движением предплечья. Угол сгибания в норме равен 150—160°, угол разгибания — 0°.

При супинации и пронации в исходном положении предплечье согнуто под прямым углом, кисть — в сагиттальной плоскости, большой палец отведен параллельно оси плеча. При полной супинации (поворот наружу) кисть установлена в горизонтальной плоскости ладонной поверхностью вверх. Объем супинации — 90°. При полной пронации (поворот кнутри) кисть установлена в горизонтальной плоскости тыльной поверхностью вверх. Угол пронации составляет 90°.

Лучезапястный сустав (ЛЗС) и межзапястные суставы (МЗС) находятся в тесной функциональной зависимости. Осмотр контуров ЛЗС проводят сверху и сбоку. Пальпацию проводят на тыльной стороне кисти (более доступна пальпации). Линия ЛЗС расположена на 1 см дистальнее линии, соединяющей оба шиловидных отростка.

Движения в лучезапястном суставе совершаются в сагиттальной плоскости — сгибание и разгибание и во фронтальной — отведение и приведение (лучевое и локтевое отведение). Амплитуду движений в них определяют при выпрямленных запястье и кисти по отношению к предплечью. При измерении объема сгибания в лучезапястном суставе угломер располагают в сагиттальной плоскости. Угол сгибания в норме составляет 80-90°, а разгибания — 70°. При полном объеме сгибания и разгибания кисть с предплечьем образуют почти прямой угол. При определении локтевого и лучевого отведения угломер располагают в горизонтальной плоскости и в норме углы соответственно составляют 45-60° и 20-30°.

Наиболее частым и важным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.

Запястно-пястные суставы (ЗПС) малоподвижны, за исключением I запястно-пястного сустава, в котором возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение, медиальная и латеральная ротация, происходящие под таким углом, что I палец противопоставляется при этом остальным пальцам.

Пястно-фаланговые суставы (ПФС) кисти обеспечивают гибкость руки. Проекция пястно-фалангового сустава II—V пальцев находится на уровне дистальной складки согнутой кисти. При атрофии межосных и червеобразных мышц образуется так называемая «полая» кисть. При сгибательной контрактуре и подвывихах в пястно-фаланговом суставе с гиперэкстензией происходит отклонение пальцев кисти в локтевую сторону и кисть приобретает деформацию типа «плавники моржа». При осмотре определяют изменение контуров и объема суставов, а при пальпации — наличие синовита. В пястно-фаланговом суставе возможны следующие движения: сгибание-разгибание, отведение (раздвигание пальцев всей кисти), приведение (сдвигание пальцев по направлению к III пальцу). Сочетание этих движений позволяет совершать круговые движения.

Объем движений в пястно-фаланговом суставе II—V пальцев определяется при расположении выпрямленных пальцев под углом 180° (0°) по отношению к запястью. При ограничении подвижности в этих суставах больной не может сжать кисть в кулак. При измерении объема движений угломером подвижная бранша располагается вдоль запястья. При полном объеме сгибания запястье и пальцы образуют угол 90°, при полном объеме разгибания — до 30°. Амплитуда отведения и приведения меняется от сустава к суставу и составляет в среднем 30-40°.

Осмотр пястно-фалангового сустава большого пальца производят с тыльной и ладонной поверхности. В пястно-фаланговом суставе I пальца совершаются отведение и приведение. При отведении I палец образует с наружным краем запястья прямой угол (90°), при приведении — острый (45°). В этом же суставе совершаются ладонное сгибание, или противопоставление, и тыльное сгибание. При полном объеме ладонного сгибания кончик большого пальца соприкасается с остальными пальцами руки. Угол сгибания, измеряемый угломером, расположенным в сагиттальной плоскости, составляет 70°. Тыльное разгибание пястно-фалангового сустава незначительно и составляет лишь 10°.

Межфаланговые суставы (МФС) участвуют в сгибании и разгибании пальцев. Осмотр этих суставов позволяет выявить деформацию и экссудативные явления, а также узелки Гебердена — в области основания ногтевых фаланг и узелки Бушара — в области проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС).

Сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава в сочетании с гиперэкстензией ПМФС и сгибательной контрактурой дистальных межфаланговых суставов (ДМФС) описывается как деформация в виде «гусиной шеи». Сгибательная контрактура ПМФС в сочетании с гиперэкстензией ДМФС описывается как деформация в виде «пуговичной петли». Гиперэкстензия в ПМФС и сгибательная контрактура ДМФС II-V пальцев приводит к деформации кисти под названием «петушиная лапа».

Приблизительный объем сгибания в МФС определяется по возможности сжатия кисти в кулак. В норме ладонная поверхность ногтевых фаланг плотно прилегает к ладони. Ограничение этого движения не может полностью свидетельствовать о нарушении флексии кисти за счет МФС, так как в этом движении принимает участие и пястно-фаланговый сустав. Полное сжатие пальцев в кулак оценивается как 100 %. Невозможность сжатия — 0 %. Между этими крайними границами устанавливаются промежуточные степени. В случае, если кончики пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на 2 см, то сжатие кисти в кулак составляет 75 %, если это расстояние составляет 5-6 см, сжатие кисти в кулак оценивается в пределах 50 %, а при расстоянии 10-12 см — 25 %.

В ПМФС и ДМФС возможны сгибание и разгибание. Угол сгибания в ПМФС обычно составляет 100-120°, в ДМФС — 45-90° (в исходном разогнутом положении — 0°). Угол разгибания в ПМФС не превышает 10°, в ДМФС — около 30°. Сгибание МФС I пальца возможно на 80-90°, разгибание — на 20-35°.

Суставы тазового пояса и нижней конечности. Тазовые кости соединены посредством лонного и крестцово-подвздошных сочленений, которые находятся в тесной статической и динамической связи с тазобедренными суставами. В лонном сочленении совершаются пружинящие движения.

Крестцово-подвздошное сочленение (КПС) относится к полуподвижным суставам. Надавливание на лонное сочленение, гребни подвздошных костей или крайнее отведение и поворот бедра наружу, а также переразгибание в тазобедренном суставе (проба Меннеля) вызывают отчетливые болевые ощущения в крестцово-подвздошном сочленении при его патологии.

Тазобедренный сустав (ТБС) . В тазобедренном суставе возможны сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация. В исходном положении для тазобедренного сустава продольная ось нижних конечностей параллельна срединной линии тела. Ограничение подвижности тазобедренного сустава без дифференциации отдельных движений определяет коленно-пяточный симптом. Этой пробой определяют одновременно возможность сгибания, отведения, наружной ротации, разгибания. При пробе исследуемая нога согнута в коленном суставе (КС), пятка касается противоположного КС, бедро отведено и ротировано наружу. Боль и ограничение движений в тазобедренном суставе указывают на наличие в нем патологического процесса. Сгибание тазобедренного сустава исследуется в положении на спине. Амплитуда сгибания тазобедренного сустава больше при согнутом КС. При выпрямленной ноге амплитуда сгибания в ТБС составляет прямой угол (90°), при согнутой ноге угол сгибания равен 120°.

Клиническое исследование тазобедренного сустава начинают с определения взаимоотношений между конечностями и тазом. Оценку походки проводят, измеряя ширину, длину и продолжительность шага. Выделяют несколько типов ходьбы:

• гиперфлекторный (при избыточном сгибании тазобедренного сустава);
• гипофлекторный (при снижении сгибания в ТБС и КС, при укорочении одной конечности вследствие анкилоза или контрактуры тазобедренного сустава);
• ротационно-абдукционный (при ограничении сгибания тазобедренного сустава и ротации бедра внутрь).

Укорочение и порочное положение одной конечности могут вызвать при ходьбе хромоту. Тип хромоты можно установить при ходьбе обнаженного больного. Укорочение ноги на 4 см практически не вызывает хромоты, так как подвижность позвоночника в стороны позволяет ее компенсировать. Укорочение более чем на 7 см вынуждает больного при каждом шаге наклонять туловище в сторону укороченной конечности.

Анкилоз тазобедренного сустава хромоты не вызывает, но изменяет походку. Однако следует обращать внимание на то, в каком положении фиксирована нога при анкилозе. Если она фиксирована в физиологически правильном положении, больной ходит, не хромая или слегка качаясь из стороны в сторону. Анкилоз в положении отведения ноги симулирует ее удлинение, что вызывает быстрое утомление ягодичных мышц и хромоту. Анкилоз в положении приведения симулирует укорочение ноги, которое компенсируется вторичным боковым сколиозом позвоночника. Фиксированная ротация ноги кнаружи может компенсироваться поворотом таза и выдвижением его вперед на больной стороне.

При болезненности в тазобедренном суставе больной стремится укоротить период нагрузки больной ноги, что ведет к значительному укорочению длины шага с наклоном туловища в больную сторону. Походка больных с болевым синдромом в ТБС становится неритмичной и прыгающей.

При слабости отводящих мышц таз наклоняется в противоположную сторону и возникает симптом Тренделенбурга (хромота отведения).

При наличии одностороннего поражения тазобедренного сустава вес выпрямленного туловища переносится на здоровую ногу и в положении стоя больная нога пациента обычно согнута в ТБС и выставлена вперед.

Тазобедренный сустав глубоко скрыт под мышцами: положение его может быть определено горизонтальной линией, проведенной через вершину большого вертела и середину бедренной головки. Измерение окружности бедра производят на одинаковом уровне обеих конечностей от «опознавательных» точек в положении лежа или стоя. При измерении сантиметровой лентой она должна плотно прилегать к бедру без особого натяжения.

Исследование тазобедренного сустава должно включать в себя пальпацию крестца, КПС, седалищной области и определение подвижности головки бедра. При изменении подвижности тазобедренного сустава необходимо исключить «содружественные» движения таза и позвоночника, а также возможность компенсации за счет поясничного лордоза.

Это становится возможным, если уложить больного на спину и согнуть здоровое бедро до коррекции кривизны поясничного лордоза. При наличии контрактуры бедро на стороне поражения поднимается на высоту, соответствующую величине угла, под которым оно фиксировано (симптом Томаса — признак сгибательной контрактуры ТБС: лордоз в поясничном отделе позвоночника). Этот угол можно измерить угломером.

При измерении амплитуды сгибания тазобедренного сустава угломер располагают в сагиттальной плоскости по наружной поверхности бедра, шарнир — на уровне большого вертела бедренной кости. Объем разгибания ТБС исследуют в положении больного на животе, при этом одной рукой фиксируют таз, а другой рукой производят разгибание бедра. Угломер располагают аналогично измерению объема сгибания. В среднем угол переразгибания составляет 10-15°. Если в движении участвуют поясничные позвонки, тазобедренный сустав и таз, угол переразгибания увеличивается до 40°.

Возможность отведения и приведения в тазобедренном суставе исследуют в положении больного на спине. При отведении ноги между продольной осью тела и конечностью образуется острый угол в 40-50°. Измеряя угол отведения и приведения, врач располагает угломер во фронтальной плоскости, ось его приходится на середину паховой складки.

Приведение исследуют в состоянии отведения противоположного бедра. При полном объеме приведения бедро перекрещивается с другим под острым углом, составляющим 20-25°.

Исходное положение больного при измерении амплитуды наружной и внутренней ротации бедра — лежа на спине, бедро и голень согнуты. Врач, взявшись одной рукой за коленный сустав, другой — за стопу, отклоняет последнюю кнутри для определения наружной ротации бедра или наружу — для определения внутренней ротации. Угломер располагают по средней линии подошвенной стороны стопы, подвижная бранша движется вместе с этой линией. Угол внутренней ротации бедра составляет 40°, наружной — 45°. Ограничение внутренней ротации бедра является ранним признаком поражения тазобедренного сустава.

Коленный сустав (КС) имеет свои особенности, связанные с наличием менисков и сложного связочного аппарата. При осмотре коленного сустава определяют его контуры, обращают внимание на состояние четырехглавой мышцы бедра, его отношение между голенью и бедром. Деформация сустава с углом, открытым внутрь, носит название genu varum, с углом, открытым кнаружи, — genu valgum. Прогиб сустава кзади обусловлен гиперэкстензией коленного сустава. Если суставная капсула растянута за счет увеличения объема внутрисуставной жидкости, коленный сустав обычно находится в положении сгибания на 15-20°, так как в этом положении болезненность в КС уменьшается. Синовит коленного сустава может определяться на основании увеличения жидкости в надпателлярной синовиальной сумке.

Наличие жидкости в полости сустава определяют методом флюктуации или баллотирования надколенника.

Степень поражения сустава оценивается по возможности поднять ногу, выпрямленную в КС. При тяжелых поражениях КС в связи с возникающими болевыми ощущениями эта проба невозможна, в то время как сгибание и разгибание могут быть произведены на некоторый угол.

В КС совершаются сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротация. При полном объеме сгибания в КС пятка касается ягодицы. Разгибание возвращает голень в исходное положение. Угломер располагается в сагиттальной плоскости по наружной поверхности сустава. Угол сгибания составляет от 130° до 150° . Существует возможность небольшого переразгибания до 15°. Чрезмерное переразгибание исследуют в положении больного на спине, фиксируя бедро и поднимая голень. В норме пятку можно поднять от кушетки до 10 см.

При согнутом положении колена существует возможность производить ротацию. Объем наружной и внутренней ротации равен 45°. Отведение и приведение исследуются из того же положения, что и ротация. Амплитуда отведения и приведения в коленном суставе составляет 30°.

Голеностопный сустав (ГСС). При осмотре и пальпации сустава необходимо обратить внимание на болезненные точки, деформацию, наличие экссудата, определить, нет ли болезненности в области прикрепления пяточного (ахиллова) сухожилия. В исходном положении при измерении движений голень и стопа находятся под углом 90°.

В ГСС в сагиттальной плоскости совершаются тыльное и подошвенное сгибание (подошвенное сгибание и тыльное разгибание). Угломер располагается с наружной стороны стопы в сагиттальной плоскости, подвижная бранша следует за движением стопы. Объем тыльного сгибания составляет 20-30°, подошвенного — 30-45°. Для нормальной ходьбы достаточна амплитуда в 20°.

Суставы стопы находятся в тесной функциональной взаимозависимости. Осмотр суставов стопы производят с тыльной стороны. При пальпации выявляют болезненность и деформацию.

Нормальная структура стопы имеет три опорные точки: пяточная кость, головки I и V плюсневых костей. Эти точки связаны системой дуг, образующих свод стопы. Различают два функционально связанных свода: поперечный (передний) и продольный (задний). Если три опорные точки стопы соединить, то образуется треугольник, вершинами которого будут служить опознавательные точки. В норме угол у пяточного бугра составляет 95° . При уплощении продольного свода он равен 120°, при увеличении — 70°.

О величине уплощения стопы можно судить по отпечаткам стоп больного на бумаге. Чтобы оставить такие отпечатки, больной должен встать голыми ногами на свежезакопченный лист бумаги. По степени уменьшения внутренней выемки на отпечатке судят о степени плоскостопия.

Следует различать часто встречающиеся деформации голеностопного сустава и стопы: искривление под углом, открытым кнаружи, — pes valgus; искривление под углом, открытым кнутри, — pes varum; стопа, фиксированная в состоянии резкого подошвенного сгибания, — pes cacaneus; при отсутствии подошвенного свода стопы — pes planus; при резко выраженном своде — pes excavatus.

При истинном или кажущемся укорочении стопы измеряют длину стопы от верхушки большого пальца до пятки. Иногда определяют большую ширину стопы (от I до V плюснефаланговых сочленений) и малую (на уровне заднего края лодыжки). Высоту стопы измеряют сантиметровой лентой или стопометром.

В таранно-предплюсневом, таранно-пяточно-ладьевидном, таранно-пяточном (подтаранном) суставах совершаются отведение и приведение, супинация и пронация стопы, объем движений исследуют при фиксации пяточной кости. Угломер находится во фронтальной плоскости, шарнир — на уровне V пальца. При супинации болыпеберцовый край стопы поднимается, малоберцовый опускается (стопа повернута подошвой внутрь), при пронации — наоборот. Пронация в суставах стопы совершается на 20°, супинация — на 30°.

Плюснефаланговые суставы (ПФС) стопы. Осмотр этих суставов производится с тыльной и подошвенной стороны стопы. При осмотре обращают внимание на наличие омозолелости подошвы в передней части стопы. Пальпация плюснефаланговых головок может выявить деформацию и подвывихи этих суставов. При подвывихе в ПФС происходит дорсальное смещение проксимальной фаланги к головке плюсневой кости, которая продавливается к подошве, где легко прощупывается. Эта деформация приводит к тому, что кончик пальца приподнимается над плоскостью, на которую опираются остальные пальцы. Болезненность при пальпации между II и III ПФС (симптом М. М. Шихова) свидетельствует о наличии синовита. Объем движений в ПФС стопы: в ПФС I пальца сгибание — 35°, разгибание — 80°, в ПФС остальных пальцев амплитуда сгибания-разгибания — 40°.

Межфаланговые суставы (МФС) стопы. Осмотр этих суставов проводится с тыльной и подошвенной стороны, пальпация производится с медиальной и латеральной стороны двумя пальцами и выявляет припухлость, деформацию, подвижность. В ПМФС разгибание дальше позиции, обозначенной 0°, невозможно, а сгибание достигает 50°. В ДМФС некоторых пальцев разгибание может достичь 30°, а сгибание — 40-50°.

Количественная оценка суставного синдрома:

1) Оценка больным общей выраженности болей в суставах в покое по трехбалльной шкале.

2) Счет боли (СБ) — суммарное числовое выражение боли при оценке ее больным по трехбалльной системе:

• боли слабо выражены — 1 балл; умеренно выражены — 2 балла; сильно выражены — 3 балла.
• СБ определяется в соответствии с приведенной градацией для 76 суставов (по 38 суставов с каждой стороны).

3) Суставной индекс (СИ) — суммарное числовое выражение боли во всех 76 исследуемых суставах, возникающей в ответ на стандартное по силе (побеление фаланги I пальца руки исследователя) надавливание на каждый из суставов в области его суставной щели. В труднодоступных для пальпации суставах (ТБС, межпозвоночные) оценивается болезненность по объему пассивных и активных движений.

Оценка выраженности боли в суставах в ответ на пальпацию определяется по следующей шкале:

• 1 — ощущение незначительной боли при пальпации;
• 2 — ощущение боли (больной морщится);
• 3 — резкая боль (больной сильно морщится и отстраняется от исследователя).

4) Индекс припухлости (ИП) — суммарное числовое выражение припухлости; оценивается визуально в 28 суставах по следующей градации:

• 1 — сомнительная или слабо выраженная припухлость;
• 2 — явная припухлость;
• 3 — сильная припухлость.

Оценка припухлости проводится для следующих суставов: локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных и голеностопных.

Для пересчета показателей суставного синдрома по Лансбури, учитывающего различные доли участия в воспалительном процессе крупных, средних и мелких суставов, используют коэффициенты пересчета, указанные в скобках для каждого сустава.

5) Суставной сгет определяется числом суставов, в которых выявлена болезненность при пальпации.

6) Число припухших суставов.

7) Продолжительность утренней скованности, выраженная в часах или минутах.

8) Окружность проксимальных межфаланговых суставов кистей определяется во II-V пальцах специальным измерительным прибором — напрометром и вычисляется суммарно для левой и правой кисти.

9) Окружность коленных суставов определяется сантиметровой лентой.

10) Сила сжатия кисти оценивается либо с помощью специального прибора — динамометра, либо по сжатию манжетки тонометра, наполненной воздухом до давления 50 мм рт. ст. Больной производит каждой рукой по 3 сжатия. Учитывается среднее значение.

11) Время прохождения расстояния в 15 метров. Этот тест следует применять, когда имеется поражение суставов ног.

12) Функциональный индекс Ли определяется с помощью опросника, содержащего 17 вопросов, выясняющих возможность выполнения ряда элементарных бытовых действий с участием различных групп суставов.

Болезни суставов
В.И. Мазуров