При лечении ушиба используют. Повреждения мягких тканей лица

Среди травм мягких тканей лица выделяют повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта и повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.

Ушиб - это повреждение тканевых структур (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, сосуды) без нарушения целостности кожи. При этом происходит кровоизлияние, образуется поверхностная или глубокая гематома и появляется выраженный посттравматический отек тканей. Возможны два варианта кровоподтеков: . гематома, при которой кровь выходит в межтканевое пространство с образованием полости; . имбибиция ткани и ее пропитывание кровью без образования полости.

Поверхностные гематомы возникают при повреждении сосудов, располагающихся в подкожно-жировой клетчатке, глубокие - в толще мышечной ткани, в глубоких клетчаточных пространствах, под надкостницей костей лицевого скелета. Характер, цвет и время рассасывания гематомы зависят от ее локализации, глубины разможжения ткани и размеров повреждения. В результате распада эритроцитов в зоне гематомы образуются гемосидерин и гематоидин, обусловливающие изменения ее окраски (вначале в зеленый, а затем в желтый цвет). По изменению цвета гематомы можно судить о давности травмы, что имеет значение в судебно-медицинской экспертизе. Свежая гематома, проявляясь через кожу, имеет багрово-синий или синий цвет («синяк»). На 3-4 день она становится зеленоватой, на 5-6 сутки - желтеет. Полностью рассасывается к 14-16 дню. Исходы гематом: . полное рассасывание, . нагноение гематомы, . гематома длительное время не рассасывается, а инкапсулируется, проявляясь в виде безболезненного узла, либо в процессе рубцевания может деформировать ткани Лечение: в первые двое суток после ушиба показан холод, наложение давящей повязки, а при наличии полости гематомы - ее эвакуация. В последующем - тепловые процедуры (УВЧ, диадинамические токи), а также электромагнитотерапия и лучи низко интенсивного лазера. При нагноении гематомы - хирургическая обработка гнойного очага. Повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны). Ссадина - нарушение целостности поверхностных слоев кожи. За счет разможжения мелких сосудов, подкожно-жировой клетчатки, развития в дальнейшем фибринозного воспаления ссадина покрывается коркой (струпом). В связи с большим количеством рыхлой подкожно-жировой клетчатки в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ). Лечение: наложение швов не показано. Кожа должна быть обработана антисептическим средством (3% -ным раствором перекиси водорода либо 0,5%-ным раствором иодопирона, 0,1%-ным раствором иодинола, 0,05-0,1%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденная поверхность - 1%-ным раствором бриллиантового зеленого или 5%-ной настойкой йода. Хороший эффект дает неоднократная (с перерывами в 5-7 минут) обработка ссадины раствором перманганата калия (1:10). Заживление ссадин происходит под корочкой (струпом); ее снимать нельзя, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться вследствие выделения из нее плазмы и лимфы.

Рана - повреждение мягких тканей с нарушением целостности покровов тела (кожи и слизистой) и возможным повреждением подлежащих тканей. Признаки раны: . кровотечение, . инфицирование, . зияние краев раны, . боль, . нарушение функций. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-жировая клетчатка, при глубоких - мышцы, сосуды, нервы, протоки слюнных желез. Раны лица могут быть проникающими в полости рта и носа, в верхнечелюстную пазуху. Они могут сочетаться с повреждением других органов (ЛОР-органы, глаза, мозговой череп). Различают ушибленные, резаные, колотые, колото-резаные, рубленные, укушенные раны.

Ушибленные раны чаще возникают в результате воздействия тупых предметов. Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма их может быть различной. При повреждении сосудов часто на дне раны возникают гематомы. В ушибленных ранах часто бывают инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и пр.), что имеет существенное значение в судебно-медицинской экспертизе повреждений челюстно-лицевой области. При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает ушиблено-рваная рана.

Резаные раны могут быть нанесены острыми предметами (опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколками стекла). К резаным ранам относят и операционные раны. Для них характерны острые, гладкие края, которые хорошо сближаются, указывая на форму разреза. Резаные раны имеют наиболее благоприятные условия для заживления.

Колотые раны образуются в результате воздействия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов. Колотые раны имеют входное отверстие, сквозные колотые - входное и выходное. Для этих ран характерна значительная глубина при небольшом входном отверстии. В случае повреждения и сокращения мышц могут образовываться карманы, по размеру превышающие наружную рану. При обработке этих ран необходимо тщательное обследование.

Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение, характерное для колотой и резаной ран. Они образуются вследствие воздействия предметов с острым концом и режущим краем (нож, ножницы). В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже по ширине соответствует клинку на уровне его погружения в ткани, дополнительный - возникает при извлечении клинка из раны.

Рубленные раны отличаются обширностью повреждений и рядом особенностей, зависящих от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой наносится травма. К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если их лезвие острое, то рана, нанесенная ими, похожа на резаную. Затупленные края оружия разрывают ткани и вызывают кровоподтеки (разможжения) краев. Рубленые раны нередко сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета.

Укушенные раны возникают при повреждении мягких тканей зубами человека или животных. Они склонны к нагноению, так как всегда сильно загрязнены патогенной микрофлорой. Края их неровные, часто имеются дефекты мягких тканей. При укусах животными может произойти заражение бешенством (собака, кот, лиса и пр.) или сапом (лошадь). Виды заживления ран: 1. Первичное заживление ран, когда при сближенных и соприкасающихся краях и стенках раны, процессы заживления идут быстро, без нагноения с образованием малозаметного рубца. 2. Вторичное заживление ран, когда вследствие расхождения краев раны или нагноения ее, рана выполняется грануляционной тканью с последующей эпителизацией ее с краев и образованием обширных, грубых и заметных рубцов. 3. Заживление под струпом (при ссадинах). Периоды течения раневого процесса. Фаза воспаления. В течение 2-5 суток происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их расплавления. После повреждения нарастает проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое прогрессирование «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже становится серозно-гнойным. С 3-4 дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения в мышцах, подкожной клетчатке и дерме, усиливается выделение экссудата. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5-6-е сутки с момента ранения появляются уже клинически определяемые островки грануляций. Очищение раны и стихание воспалительного процесса происходит на 7-9-е сутки.

Фаза регенерации. К 7-9-м суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а начинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев раны - ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной тканью.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца наступает на 12-30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более плотной. Уменьшается количество сосудов, они запустевают. Параллельно с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет и эпителизация раны с краев ее. Эпителий нарастает на поверхность грануляций с небольшой скоростью - 1 мм за 7-10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет протекать многие месяцы. В заживлении раны имеет большое значение феномен раневой контракции (констрикции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90% происходит за счет контракции и только 10% - за счет заполнения дефекта грануляционной тканью. Контракция раны начинается с 4-5-х суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в конце 2-й - начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19-22-му дню раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется.

10.2. Травмы мягких тканей лица

По механизму действия встреча­ются преимущественно неогнест­рельные (механические) травмы. К сожалению, в последнее время у детей стали наблюдаться огне­стрельные травмы.

Травмы мягких тканей лица мо­гут быть закрытыми - без наруше­ния целости кожных покровов (ушибы) и открытыми - с нарушением целости кожных покровов (ссадины, царапины, раны). Все виды повреждений, кроме ушибов, бывают открытыми и первично ин­фицированными.

К открытым травмам ЧЛО отно­сятся также все виды повреждений, проходящих через зубы, воздухо­носные пазухи, полость носа. Это обязывает врача своевременно и в полном объеме проводить терапию, предупреждающую развитие воспа­лительного процесса или его мани­фестацию в процессе лечения по­вреждений мягких тканей лица и челюстных костей.

Анатомо-топографические осо­бенности строения ЧЛО у детей (эластичная кожа, большой объем клетчатки, хорошо развитое крово­снабжение лица, неполная минера­лизация костей, наличие зон роста костей лицевого черепа, наличие зубов и их зачатков) определяют общие особенности проявления у них травм. В младшем и дошколь­ном возрасте травмы мягких тканей лица сопровождаются обширными и быстро нарастающими коллатера­льными отеками, кровоизлияниями в ткани (по типу инфильтрата), формированием внутритканевых гематом. При сочетании этих травм с повреждением костей лица и зу­бов, несмотря на хорошую защиту мягкими тканями костей лица, по­вреждение мягких тканей может со­провождаться типичными для дет­ского возраста повреждениями кос­тей по типу «зеленой ветки», поднадкостничными переломами фраг­ментов, полными переломами без их смещения. Вывихнутые зубы мо­гут внедряться в мягкие ткани и становиться дополнительным фак­тором их механического поврежде­ния. Установить в период сменного прикуса «отсутствие» зуба в зуб­ном ряду и найти его визуально или пальпаторно в тканях бывает труд­но. Это требует обязательного рент­генологического контроля, ибо в дальнейшем такое «инородное тело» в толще мягких тканей стано­вится причиной развития абсцессов и флегмон мягких тканей лица, этиологию которых установить сложно. При вскрытии гнойника можно найти это инородное тело (зуб). Если такое инородное тело не обнаружено, лечение становится паллиативным и через некоторое время возможно повторное образо­вание абсцесса или флегмоны в ме­сте расположения инородного тела. Чаще это бывает при травме аль­веолярного отростка верхней челю­сти и внедрении молочного или по­стоянного зуба в область носогубной борозды, щеки, дна носа и др.

Ушибы, ссадины, царапины. Уши­бом называется закрытое поврежде­ние мягких тканей лица без нару­шения их анатомической целости с возможным ограничением функции (при повреждении щечной или околоушно-жевательной областей и губ - верхней или нижней).

Клиническая картина. Имеют зна­чение механизм травмы, сила и место приложения повреждающего агента, возраст пострадавшего и его общее состояние в момент повреж­дения. При ушибах отмечается на­растающая травматическая припух­лость в месте повреждения, а в бли­жайшее время появляется крово­подтек, имеющий синюшную окра­ску, который затем приобретает темно-красный или желто-зеленый оттенок. В месте ушиба мягких тка­ней пальпаторно определяется плотноватый, болезненный участок наподобие инфильтрата. Это про­исходит в результате имбибиции тканей экссудатом (последствие кровоизлияния). Признаки воспа­ления при ушибах не выявляются или возникают поздно. Внешний вид ребенка с ушибом часто не со­ответствует тяжести травмы в связи с нарастающим отеком и формиру­ющимися гематомами. Общее со­стояние при ушибах без особых из­менений, но психоэмоциональные нарушения значительны.

Ушибы в области подбородка мо­гут приводить к повреждению связочного аппарата ВНЧС (отра­женно). В подобных случаях ак­тивные и пассивные движения нижней челюсти вызывают у ре­бенка боль - возникает подозре­ние на перелом мыщелкового от­ростка. Для уточнения диагноза обязательно рентгенологическое исследование.

Ссадины, царапины, даже без по­вреждения базального слоя дермы, не сопровождающиеся кровотече­нием, первично инфицированы. Основные клинические признаки этих видов повреждения - боль, нарушение целости кожи, слизи­стой оболочки полости рта, отеки, гематома (щечная и приротовая об­ласти, губы и др.). При обширных отеках может быть ограничение от­крывания рта. Связь эпидермиса с базальным слоем дермы и клетчат­кой у детей еще непрочная, поэто­му происходят отслойка кожи или подкожной жировой клетчатки и скопление в этом месте крови (ге­матома). Наиболее характерным симптомом гематомы является ее флюктуация (зыбление). Пальпация этой области повреждения болез­ненна. При ушибе мягких тканей лица на уровне зубного ряда, как правило, повреждается и слизистая оболочка губы, рта, может прои­зойти полный вывих зуба (молоч­ного, постоянного с несформированным корнем, постоянного со сформированным корнем).

Обследуя ребенка, даже при уши­бах, ссадинах, царапинах необхо­димо исключить черепно-мозго­вую травму и травму костей лица. Это вызывает затруднения, так как в момент травмы отсутствуют свидетели, а ребенок не может от­ветить на вопросы врача и уточ­нить, были ли головокружение, потеря сознания, тошнота, рвота, что характерно для черепно-моз­говой травмы.

Лечение. Ушибы, не сопровожда­ющиеся переломами лицевых кос­тей и сотрясением головного мозга, а ограничивающиеся только под­кожными кровоизлияниями и обра­зованием гематом, довольно быстро излечиваются. Этому способствует местное применение холода в со­четании с давящей повязкой, осо­бенно в первые часы после травмы. В дальнейшем эффективны сухое тепло, физиотерапевтические про­цедуры (УФО, УВЧ, лазеротерапия и др.), гирудотерапия. Образовав­шуюся гематому следует пунктиро­вать с тщательным соблюдением правил асептики и наложить на нее давящую повязку.

Мелкие поверхностные поврежде­ния кожи лица (ссадины, царапины) заживают быстро, без нагноения. После антисептической обработки 0,1 % раствором хлоргексидина, 1 - 2 % спиртовым раствором йода такие повреждения быстро эпителизируются под струпом, не оставляя, как правило, заметных рубцов.

Раны. Раной называют наруше­ние целости кожных покровов и слизистых оболочек с повреждени­ем подлежащих тканей.

Различают раны: неогнестрель­ные - ушибленные и их комбина­ции, рваные и их комбинации, ре­заные, укушенные, рубленые, коло­тые; огнестрельные - оскольчатые, пулевые; компрессионные; элект­ротравму; ожоги; отморожения. Ра­ны бывают также касательными, сквозными, слепыми (в них в каче­стве инородных тел могут быть вы­вихнутые зубы). В последние годы у детей участилась и усугубилась тя­жесть повреждений за счет неорга­низованно-спортивных травм (ка­тание на роликовых коньках, мото­циклах), укушенных и огнестрель­ных ран, а также их комбинации (во время пребывания детей в зоне стихийных бедствий или военных действий).

В быту у детей младшего возраста наиболее часто встречаются раны языка, губ, неба; у старших - раны более разнообразной локализации, но также чаще всего наблюдается поражение приротовой области, слизистой оболочки рта и альвео­лярного отростка, подбородочного отдела лица, носа, лба, надбровных дуг и др.

Все раны инфицированы либо бактериально обсеменены, в ЧЛО быстро контаминируется инфекция полости рта, зубов, зева и др.

Лечение ран лица у 80 % детей проводят в условиях поликлиники, но более чем в 20 % случаев требу­ется госпитализация в специализи­рованные челюстно-лицевые стаци­онары. Если дети попадают в дет­ское общехирургическое отделение (чаще при сочетанных и множест­венных травмах), их не всегда осматривает челюстно-лицевой хи­рург в ранний период, и травмы ЧЛО могут остаться нераспознан­ными.

Клиническая картина раны зави­сит от области ее расположения (голова, лицо, шея). Основные признаки нарушения функции - боль, кровотечение, инфицированность. Наблюдаются сопутствую­щие изменения общего состоя­ния - черепно-мозговая травма, кровотечение, шок, нарушение ды­хания (условия развития асфик­сии). Эти нарушения необходи­мо устанавливать в ранние сроки с целью рационального планирова­ния места оказания экстренной помощи ребенку, выбора обезболи­вания, тактики лечения. Уже при ранах мягких тканей лица значи­тельно увеличивается частота по­вреждений костей лица и других сопутствующих повреждений. Чем раньше установлен диагноз, прове­дена первичная хирургическая об­работка ран в полном объеме, устранены сопутствующие ослож­нения, тем лучше будет исход.

Раны ЧЛО часто проявляются как сочетанные и множественные. При множественных и сочетанных черепно-челюстно-лицевых поврежде­ниях могут наблюдаться признаки черепно-мозговой травмы и перело­мов костей черепа. Однако при осмотре легко определяются только раны, другие повреждения часто остаются недиагностированными и поэтому неоправданно упрощается ситуация. Клиническая картина этих повреждений выявляется позд­нее, когда нарушается функция внешнего дыхания, развиваются или усугубляются бронхолегочные осложнения, шок, возникают вы­раженные изменения функций ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Своевременная диагностика по­вреждений ЧЛО и раннее оказа­ние специализированной помощи в полном объеме являются про­филактикой шока, кровопотери, инфицирования других областей, иных осложнений.

При ранах ЧЛО ребенок сразу и обязательно должен быть осмотрен детским челюстно-лицевым хирур­гом совместно с другими специали­стами. Оказание помощи должно быть организовано комплексно, быстро и в полном объеме.

Клинические проявления ран лица у детей отличаются большим разнообразием. Чаще всего раны могут быть отнесены к ушиблен­ным, рваным, резаным и др. Раны характеризуются быстронарастающим коллатеральным отеком, со­провождаются значительным кро­вотечением и в связи с функцио­нальными особенностями мимиче­ской мускулатуры имеют зияющий вид, что не всегда соответствует тя­жести повреждения.

При ранах приротовой области, губ и языка, помимо кровотечения и зияния ран, у детей нарушен при­ем пищи, отмечаются слюнотече­ние, невнятная речь, что отягоща­ет состояние ребенка. Появляются условия для аспирации кровяных сгустков, слюны и обрывков тканей, что угрожает жизни ребенка развивающейся дыхательной недо­статочностью.

Раны области носа сопровожда­ются значительным кровотечением и отеком, что затрудняет распозна­вание переломов костей носа. Для ран околоушно-жевательной облас­ти характерны повреждения около­ушной слюнной железы, что может проявляться обильным кровотече­нием, травмой лицевого нерва.

Раны дна полости рта опасны из-за быстро распространяющегося отека, кровотечения, что способст­вует развитию нарушений дыхания, бронхолегочных осложнений. Чем меньше возраст ребенка, тем быст­рее нарастают эти явления и требу­ют экстренной помощи. Раны язы­ка могут сопровождаться обильным артериальным кровотечением (при ранении язычной артерии), способ­ствуют западению языка, всегда зияют.

Диагностика ран, как и любых травм, включает установление вре­мени повреждения, вида травмиру­ющего фактора, определение сома­тического состояния, психоэмоцио­нальных особенностей ребенка. Кроме клинического, всегда пока­зано рентгенологическое исследо­вание. Необходимо проведение консультаций невропатолога, ней­рохирурга, окулиста, оторинола­ринголога, детского травматолога.

Прогностически неблагоприят­ными являются неустановлен­ные черепно-мозговые поврежде­ния. Колотые раны дна полости рта способствуют развитию обширных отеков дна рта, нарушению дыха­ния, вплоть до асфиксии.

Нередко бывают осложнения при ранах, полученных от укусов насекомых, животных. Они харак­теризуются длительным течением даже при своевременно проведен­ной первичной хирургической об­работке.

Лечение. При ранах кожных по­кровов лица первичную хирургическую обработку и наложение пер­вичного шва проводят с учетом сроков от начала развития раневого процесса. При первичной хирурги­ческой обработке ран следует учи­тывать косметические требования, степень развития раневой инфек­ции и фазы течения раневого про­цесса.

При этом виде ран выделяют фазу воспаления, когда развивают­ся сосудистые реакции и происхо­дит некробиотическое очищение раны; фазу репаративных процес­сов; фазу формирования рубца и эпителизации. Пофазовое воздейст­вие на рану способствует раннему выздоровлению, улучшает исход и сокращает срок и степень бактериа­льного загрязнения ран, активизи­рует репаративные процессы в ней.

Первичную хирургическую обра­ботку ран лица часто из-за экстрен­ности проводят нестандартно, что отличает ее от любого планового оперативного вмешательства. Одно из основных требований при обра­ботке ран ЧЛО у детей - максима­льно щадящий подход к некротомии. Необходимо при этом старать­ся максимально сохранить ткани, что безопасно у детей благодаря высоким регенеративным возмож­ностям тканей ЧЛО.

При обширных ранах лица, со­провождающихся повреждением костей лицевого скелета, первая помощь чаще заключается в нало­жении повязки на рану и доставке ребенка в специализированную стоматологическую клинику.

Внимание врача должно быть об­ращено на основные осложнения ран ЧЛО (асфиксия, кровотечение, шок) и их устранение.

Угроза асфиксии связана с попа­данием в верхние дыхательные пути кровяного сгустка, свободно лежа­щего лоскута поврежденных мягких тканей, вывихнутого зуба, костного осколка, другого инородного тела, а также со смещением языка (что ча­сто бывает при травмах языка, дна

рта и подбородка). У детей возмож­ны развитие ларингоспазма (при крике, плаче), обтурация верхних дыхательных путей избыточной продукцией слизи, ибо слизистая оболочка верхних дыхательных пу­тей у них очень ранима и быстро реагирует на психоэмоциональное состояние спазмом и увеличением секреции.

Первая помощь должна быть эк­стренной. В любой обстановке нуж­но придать ребенку положение сидя, лицом вниз или лежа, повер­нув его на бок, освободить полость рта пальцем, тампоном, отсосом от содержимого, прошить язык и вы­двинуть его из полости рта. Если указанные мероприятия неэффек­тивны, следует провести интуба­цию, менее желательна трахеото­мия.

Кровотечение может быть диф­фузным (в этом случае эффективна тугая, давящая повязка с последую­щим ушиванием в ране или на про­тяжении), из артериальных стволов (язычной, нижнечелюстной, лице­вой, височных, сонных). Нужно чет­ко определить кровоточащий сосуд, прижать его пальцем, наложить да­вящую повязку до оказания экст­ренной помощи (остановка крово­течения в ране или на протяжении). При кровотечении из костной раны (перелом челюстей) показаны тугая тампонада, остановка кровотечения местным прижатием сосуда или на протяжении, затем фиксация и им­мобилизация костей при первичной хирургической обработке.

При кровотечениях из носа чаще проводят заднюю и реже переднюю тампонаду. Дети очень чувствитель­ны к кровопотере, поэтому важно (немедленно!) возместить объем и качество циркулирующей крови.

Кровопотеря - один из главных факторов в развитии шока у ре­бенка за счет резкого уменьшения объема циркулирующей крови и изменения ее качественных характеристик. В борьбе с травма­тическим шоком устранение кровопотери имеет важнейшее зна­чение для сохранения жизни ре­бенка.

Травматический шок. На развитие шока влияют сильнейшая эмоцио­нальная реакция на боль, генерали­зация возбуждения ЦНС без усло­вий к ее адаптации в связи с незре­лостью структур головного мозга у ребенка. Шок сопровождается на­рушением функции дыхания, дея­тельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, изменением водно-солевого обмена и др. Чем меньше возраст ребенка, тем быст­рее может развиться травматиче­ский шок.

Принципы борьбы с шоком - ранняя помощь в виде надежного обезболивания, остановки крово­течения, возмещения и нормали­зация объема и качества циркули­рующей жидкости путем перели­вания крови, перфторана, реополиглюкина, плазмы, преципитатов и др.

Помните, что фиксация и иммо­билизация костных фрагментов, выполненные своевременно, яв­ляются одним из эффективных этапов профилактики шока у де­тей! Транспортировка такого ре­бенка в специализированное ле­чебное учреждение должна быть экстренной, даже переход из по­ликлиники в стационар необхо­димо осуществлять в положении ребенка лежа на каталке (незави­симо от расстояния).

Помните, что при травме ЧЛО не­зависимо от ее характера должно быть установлено наличие или от­сутствие черепно-мозговой трав­мы, ибо в раннем возрасте она может протекать бессимптомно!

При диагностировании черепно-мозговой травмы независимо от ее вида и тяжести, возраста ребенка лечение должно осуществляться то­лько в стационарных условиях с участием нейрохирурга и невропа­толога.

Однако значительная часть детей в возрасте 6-7 лет и старше при ранах небольшой протяженности, безопасных для развития осложне­ний, могут находиться на лечении в поликлинике. Этапы проведения первичной хирургической обработ­ки ран ЧЛО одинаковы для детей и взрослых как в поликлинике, так и в специализированных стациона­рах. Анатомические особенности лица (обильное кровоснабжение и иннервация) и высокие иммуноби­ологические свойства его тканей позволяют отсрочить первичную хирургическую обработку ран. При ранениях лица допустимы более широкие, чем при ранениях других областей, сроки первичной (24-36 ч) и первично отсроченной хирур­гической обработки ран с наложе­нием глухого шва и профилактиче­ским введением антибиотиков (до 72 ч).

Хирургическую обработку ран лица необходимо проводить с уче­том функциональных и косметиче­ских требований по правилам, ко­торые предусмотрены при пласти­ческих операциях на лице.

Отсечение тканей должно быть минимальным. Удалению подле­жат лишь полностью размозжен­ные, свободно лежащие и заведомо нежизнеспособные участки тка­ней. Следует щадить отломки ли­цевых костей, удалять только кость, полностью потерявшую связь с надкостницей. При послой­ном ушивании ран лица необходимо восстановить непрерывность ми­мических мышц. Особенно тщате­льно следует сшивать края кожи, устанавливая их в правильное ана­томическое положение. Швы на­кладывают на кожу самой тонкой атравматичной нитью.

Нельзя допускать натяжения ко­жи при наложении швов. При не­обходимости проводят иммоби­лизацию кожи для более легкого сближения краев раны. Особенно тщательно соединяют края раны в окружности естественных отвер­стий на лице (губы, крылья, кон­чик и перегородка носа, веки, брови, ушные раковины).

При ранениях с дефектами тка­ней, когда ушить края раны без на­тяжения невозможно, а проведение пластических операций нерациона­льно, для уменьшения объема обра­зующегося впоследствии дефекта или рубца накладывают пластинча­тые швы. Во время хирургической обработки ран лица с дефектом тканей, если позволяют местные условия, можно проводить пласти­ческие операции: пластику местны­ми тканями, лоскутами на ножке, свободную пересадку кожи и др. Выполнить такой вид первичной хирургической обработки можно только при удовлетворительном об­щем состоянии ребенка и надеж­ном обезболивании.

При проникающих ранениях лица сразу же следует изолировать рану от полости рта путем мобили­зации и ушивания слизистой обо­лочки рта.

Порядок первичной обработки раны при комбинированных повреж­дениях зубов, челюстей и мягких тканей следующий.

1. Начинать специальное лечение детей нужно с выбора метода обез­боливания. У детей все манипуля­ции (включая детальный осмотр раны) предпочтительно проводить с обезболиванием. При отсутствии возможностей использования нар­коза применяют местное обезболи­вание - инфильтрационное и/или проводниковое (по показаниям). Анестетики, как известно, оказыва­ют ингибирующее действие на за­живление ран, что обусловлено уг­нетением синтеза мукополисахаридов и коллагена. Повреждение тка­ней вводимым анестетиком можно уменьшить, изменяя его концентра­цию, используя иглу меньшего ка­либра, осуществляя подход через интактные ткани и удлиняя время введения анестетика (1 мл в тече­ние 10 с) и др. Выбор анестети­ков - см. главы «Обезболивание» и «Удаление зубов».

Вазоконстрикторы у детей следу­ет добавлять с осторожностью (в старшем возрасте), но при этом не­обходимо помнить, что возможны снижение жизнеспособности лоску­тов и повышение риска инфекци­онных осложнений.

2. Туалет раны - важная врачеб­ная процедура, так как способству­ет деконтаминации пиогенной фло­ры и механическому очищению раны; ирригационные мероприятия проводят слабыми растворами перманганата калия, фурацилина, хлоргексидина, диоксидина, фер­ментов и др.

3. Разобщение сквозной раны с полостью рта осуществляют путем ушивания раны слизистой оболоч­ки рта. При дефиците слизистой оболочки рану в последующем ве­дут под тампоном. После ревизии костной раны, удаления из нее свободно лежащих фрагментов, за­чатков зубов, осколков, сравнива­ния острых краев, сопоставления фрагментов фиксацию и иммоби­лизацию последних проводят од­ним из консервативных методов (зубонадесневые шины) или хирур­гических (мини-пластины, микро­пластины), фиксацию зубов осуще­ствляют разными способами (см. Лечение травм зубов). Хирурги­ческий метод фиксации костных фрагментов путем наложения ми­ни-пластин, микропластин, шуру­пов показан в старшем возрасте. Раны в области твердого неба чаще ведут под йодоформными тампона­ми, которые удерживают индиви­дуально изготовленными защитны­ми пластинами.

4. После первичной хирургиче­ской обработки ран мягких тканей лица наложение глухого шва опре­деляется всеми указанными выше условиями и может быть выполне­но через 24-36 ч, при профилак­тике осложнений гнойной инфек­ции антибактериальными препара­тами - через 48 ч, реже через 72 ч, при ушивании ран в области есте­ственных отверстий глухой шов накладывают неза­висимо от времени по­ступления ребенка.

При некоторых видах поврежде­ний мягких тканей и условий разви­тия раневого процесса первичный отсроченный шов может быть нало­жен на 3-4-й день. При хорошем состоянии репаративных процессов в ране можно накладывать ранний вторичный шов через 2-3 нед.

Указанные выше закономерности первичной хирургической обработ­ки ран лица выработаны хирургами Военно-медицинской академии (1998), опыт работы которых заслу­живает внимания. Сроки наложе­ния швов при травме лица по мере усовершенствования методов пер­вичной хирургической обработки ран меняются, поэтому нужно сле­дить за публикациями на эту тему. Рост детского травматизма обязы­вает это делать, так как сведения учебника по данному вопросу быст­ро устаревают.

Консервативные мероприятия по лечению ран лица направлены на стимуляцию раннего заживания, профилактику воспаления мягких тканей и травматического остео­миелита костей. Кроме антибакте­риальной, гипосенсибилизирующей, детоксикационной и обще­укрепляющей терапии, детям по­казано проведение гипербариче­ской оксигенации (ГБО), лазеро­терапии в сочетании с ультразву­ковой терапией, магнитотерапии, электрофореза йодидов, лидазы, миогимнастики, массажа и др.

При неблагоприятном исходе, когда образуются грубые келоидные или гипертрофические рубцы, оста­ются рубцовые деформации и де­фекты мягких тканей, которые мо­гут сопровождаться нарушением функции: слюнные свищи, травма­тические парезы лицевого нерва (при травме бокового отдела лица), вывороты и атрезии в области есте­ственных отверстий (веки, ротовая щель, наружный нос), лечение про­водят в плановом порядке и, как правило, не ранее чем через 6- 8 мес после травмы.

Травма жевательной мускулату­ры, слизистой оболочки рта может стать причиной ограничения опус­кания нижней челюсти - контрак­туры.

Лечение последствий ран мягких тканей лица должно осуществлять­ся в плановом порядке только в специализированном стационаре. До поступления ребенка в стацио­нар проводят консервативное лече­ние: санацию, ортодонтическую те­рапию (с целью предупреждения нарастания вторичных деформаций костей лица). Под влиянием рубцо-вых массивов в области лица и шеи рано развиваются деформации кос­тей лица и прикуса, а также шейно­го отдела позвоночника и др. Если имеется угроза жизни (при микро-стоме), ее устраняют независимо от периода, прошедшего с момента повреждения (рис. 10.11).

Для наблюдения за ребенком и уточнения показаний к проведению плановых реабилитационных меро­приятий дети должны быть постав­лены на диспансерный учет (см. Диспансеризация детей у стомато­лога).

Ожоги лица и шеи. Среди постра­давших от ожогов преобладают дети до 1-4 лет. В этом возрасте дети опрокидывают на себя сосуды с го­рячей водой, берут в рот незащи­щенный электрический провод, иг­рают со спичками и т.д. Отмечается типичная локализация ожогов - голова, лицо, шея и верхние конеч­ности. Причиной ожога лица и рук у детей младшего возраста являют­ся также ожог пламенем при попа­дании игрушек на электро- или га­зовые плиты. В возрасте 10-15 лет ожоги лица и рук возникают чаще у мальчиков при игре со взрывчаты­ми веществами. Температура жид­кости может быть не очень высо­кой, но этого достаточно, чтобы вызвать ожог I-II степени нежной кожи ребенка.

Рис. 10.11. Электротрав-ма. а - микростома; б - после устранения микростомы.

При небольшом ожоге ребенок активно реагирует на боль плачем и криком. При обширных ожогах об­щее состояние ребенка тяжелое, хотя он удивляет своим спокойст­вием. Ребенок бледен и апатичен. Сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, по­холодание конечностей и жажда - симптомы тяжелого ожога, шока. Шок у детей развивается при зна­чительно меньшей площади пора­жения, чем у взрослых.

В течении ожоговой болезни раз­личают 4 фазы: ожоговый шок, острую токсемию, септикопиемию, реконвалесценцию.

Диагностика при ожогах не вызы­вает трудностей. Однако участки по­ражения, кажущиеся вначале неглу­бокими, в дальнейшем могут быть местами некроза с распространени­ем его на глубину эпителиального слоя и дермы и далее в подлежащие ткани, включая кости лица.

Рис. 10.12. Выворот нижней губы, келоидные рубцы нижнего отдела лица, дефект ушной раковины после ожога пламенем бензина.

Лечение детей с ожогами осуще­ствляют только в условиях специа­лизированных ожоговых центров. В стоматологические стационары дети поступают с последствиями ожогов (рис. 10.12). Около 25 % де­тей, перенесших ожоговую болезнь, нуждаются в многоэтапном реконструктивно-восстановительном ле­чении. Его следует начинать рано, выбирая щадящие методы. Эффек­тивны все виды пластики мягких тканей - местная, свободная кож­ная, пластика тканями стебельчато­го лоскута. В последние годы испо­льзуют метод тканевого растяжения (экспандерная технология), кото­рый позволяет закрывать значительные площади «выращенной» ко­жей, идентичной по текстуре утра­ченной. Метод расширяет возмож­ности пластики местными тканями, альтернативен свободной кожной пластике и пластике тканями стебе­льчатого лоскута, не имеет возраст­ных противопоказаний (рис. 10.13).

Вконтакте

Одноклассники

Такой парадокс возникает из-за того, что мягкие ткани имеют различную степень устойчивости к поражающему воздействию при ушибе. Наша кожа, обладает прекрасной упругостью, прочностью и эластичностью, за счет большого содержания коллагена. Поэтому она способна сопротивляться негативным внешним воздействиям. А мышцы лица и рыхлая подкожная клетчатка очень чувствительны к любым травмам.

Ушиб мягких тканей лица может быть незначительным, поверхностным, без внешних проявлений. А может сопровождаться внутренним отеком, и кровоизлиянием при повреждении сосудов, которыми изобилует подкожная клетчатка.

Синяк на лице является ушибом мягких тканей

Ранение капилляров и мелких сосудов приводит к тому, что вытекающая кровь пропитывает межтканевое пространство и образует кровоподтек, который проявляется как синяк на лице. Повреждение же более крупного сосуда, сопровождающееся быстрым накапливанием кровяного сгустка, образует гематому, которая может повлечь за собой последствия опасные для здоровья.

Классификация ушибов

В зависимости от силы полученной травмы и размеров повреждений, ушибы классифицируются по следующим степеням:

1. степень. Для нее характерны незначительные повреждения подкожной клетчатки, без кровоподтека, или с образованием точечных кровоизлияний. Такой ушиб мягких тканей лица проходит самостоятельно, без какого либо лечения.
2. степень. При этой степени повреждения затрагивают мышечные ткани, образуется отек и кровоизлияние.
3. степень. В этом случае травма распространяется не только на мышцы, но и на сухожилия и фасции (соединительная ткань, покрывающая сухожилия, сосуды, нервные пучки).
4. степень. Наиболее опасная для здоровья степень ушибов. При ней нарушается функция жевательной системы, могут быть повреждены кости лица, не редко сопровождается сотрясением головного мозга.

Симптомы ушиба лицевых тканей

Отличить ушиб мягких тканей лица можно по таким симптомам как:

• Отек (припухлость). Выраженность этого симптома зависит от количества излившейся в окружающие ткани крови, лимфы или воспалительного экссудата. А так же от строения подкожной клетчатки и толщины коллагенового слоя. Так отеки наверняка появятся в области глаз и вокруг губ, где тонкий слой кожи и более рыхлая клетчатка.
• Кровоподтек. Пропитывание тканей кровью происходит так же не одинаково. Как и в случае с отеком, кровоизлияние легче распространяется под тонкой кожей в рыхлом подкожном слое. От того насколько глубоко в тканях находятся поврежденные сосуды, зависит время проявления кровоподтека на лице. Ранение сосуда, близко расположенного у поверхности кожи, проявится сразу, или через несколько часов. Ушиб более глубоких тканей образует синяк на лице через 2 – 3 дня.
• Боль. Лицевые нервы являются наиболее чувствительными, поэтому даже самые незначительные ушибы сказываются острой болью, которая усиливается при малейшем движении любой мышцы лица.
• Нарушение функции. При ушибах, затрагивающих область носа, развивается сильный отек, и затрудняется или прекращается носовое дыхание. Помимо этого возможно повреждение челюсти, что повлечет нарушение жевательной функции.Помимо этого ушиб мягких тканей лица может спровоцировать более глобальные повреждения, которые можно установить только с помощью визуальных методов диагностики.

Методы лечения ушибов на лице

Успех лечения травм в области лица во многом зависит от правильно оказанной первой помощи. Самым эффективным средством, предотвращающим появление и развитие кровоподтеков и гематом, является гипотермия (холод). Наложение холодного компресса, пузыря со льдом, любого холодного предмета, в первые минуты после получения травмы, может избавить от многих неприятностей.

Важно знать каждому, что после ушиба тканей лица может возникнуть такие проявления как:

• кровотечение из уха,
• образоваться темные круги под глазами,
• судороги,
• рвота, потеря сознания.

Все это симптомы тяжелой травмы головного мозга. И в первую очередь необходимо вызывать скорую помощь, обеспечив пострадавшему полный покой.

Медикаментозное лечение

Даже если получен несильный ушиб лица, заниматься самолечением очень опасно. Помимо того, что врач проведет тщательное обследование, которое исключит тяжелые повреждения, он назначит препараты, с учетом ваших индивидуальных особенностей.

По истечении суток после ушиба назначается рассасывающая терапия, в которую входит:

• Мазевые втирания. Применяются мази согревающего, обезболивающего и рассасывающего действия.
• Физиотерапия. УФО и электрофорез способствуют регенерации тканей и быстрому заживлению.
• Тепловые процедуры.

Ушиб мягких тканей лица относится к тем немногим заболеваниям, при которых народные средства прекрасно дополняют медикаментозное лечение, при условии, грамотного их применения.

Народные рецепты

Лечение ушибов лица будет более успешным, если вечером, после всех процедур поставить компресс на основе спиртовой настойки Багульника. Это растение обладает и антисептическим и согревающим свойством.

Отвар цветов Арники, принимаемый ежедневно, в течение всего срока лечения, укрепит иммунную систему, и простимулирует восстановительные процессы.

Наиболее эффективным средством от синяков на лице после ушиба является мазь, в состав которой входят листья Бодяги. Это растение является прекрасным антикоагулянтом, и обладает рассасывающим действием.

Вконтакте

Одноклассники

Травма мягких тканей лица, классификация, симптомы и методы лечения