PPR em meninas. Desenvolvimento sexual prematuro: causas, diagnóstico, tratamento. Forma completa de puberdade precoce de origem central

• O aparecimento de características sexuais secundárias até 7 anos:
  • crescimento e desenvolvimento das glândulas mamárias;
  • crescimento de pêlos do tipo feminino (crescimento de pêlos nas axilas, no púbis);
  • deposição de tecido adiposo de acordo com o tipo feminino (arredondamento dos quadris, formação de uma silhueta em forma de ampulheta).

• O aparecimento da menstruação (sangramento uterino mensal associado à rejeição fisiológica do endométrio - a camada interna da mucosa uterina) até 7 anos. Nesse caso, a menstruação ou sangramento semelhante ao menstrual (sangramento sem ovulação - liberação de um óvulo do ovário para fertilização) pode ser irregular.
• Retardo do crescimento (o crescimento das crianças para em torno de 150-152 cm) em alguns casos.

Formulários

• Desenvolvimento sexual prematuro verdadeiro (central, dependente de gonadotropina). Ocorre devido ao aumento da formação de hormônios do hipotálamo e da hipófise (partes reguladoras do cérebro), que estimulam a maturação e o funcionamento dos ovários.
  • Forma completa de puberdade precoce verdadeira manifestada pelo aparecimento precoce de características sexuais secundárias do tipo feminino (aumento das glândulas mamárias, crescimento de pêlos nas axilas e púbis, formação de formas corporais femininas, etc.), aparecimento de menstruação (sangramento uterino mensal associado a alterações fisiológicas rejeição do endométrio - a camada interna da mucosa uterina ). Via de regra, ocorre um fechamento acelerado das zonas de crescimento ósseo, ou seja, as meninas param de crescer rapidamente e não ultrapassam 150-152 cm de altura.
  • Forma incompleta de puberdade precoce verdadeira caracterizado apenas pelo desenvolvimento precoce de características sexuais secundárias, e a menstruação aparece de acordo com as normas de idade - aos 10-11 anos.

• Desenvolvimento sexual prematuro falso (periférico, ovariano). Observa-se nos casos em que os ovários começam a secretar um excesso de hormônios sexuais. Com uma forma falsa, a ordem da puberdade é distorcida: primeiro, aparece o sangramento uterino não rítmico e as características sexuais secundárias se desenvolvem de acordo com as normas de idade ou um pouco à frente delas.
• Desenvolvimento sexual prematuro constitucional (hereditário). Com esse tipo, a velocidade e a sequência da puberdade em uma menina não diferem do normal, não há desvios no estado de saúde. No entanto, o início da puberdade é observado vários anos antes do que entre os pares. Normalmente, esta forma é hereditária (a mãe e outros parentes do sexo feminino têm um início precoce da menstruação (sangramento uterino mensal associado à rejeição fisiológica do endométrio - a camada interna da mucosa uterina), crescimento das glândulas mamárias, etc.).
• Forma heterossexual de puberdade precoce em meninas: as características sexuais masculinas são formadas. Essa condição está associada à formação excessiva de andrógenos (hormônios sexuais masculinos), que começa ainda durante o desenvolvimento fetal (durante a gravidez) e leva ao desenvolvimento dos órgãos genitais externos no tipo masculino se a menina tiver útero e ovários. Tal distúrbio é característico da síndrome adrenogenital - uma doença das glândulas supra-renais.

Causas

• Predisposição hereditária para o início precoce da puberdade, que é transmitida de geração em geração. Nesse caso, a maturação é concluída com sucesso, mais cedo do que em pares, o que posteriormente não afeta a função reprodutiva e a saúde.
• Ruptura do hipotálamo e da glândula pituitária (regiões do cérebro capazes de produzir hormônios) e produção excessiva de hormônios que estimulam o desenvolvimento sexual, que ocorre como resultado de:
  • características congênitas da estrutura do cérebro;
  • complicações após infecções virais e bacterianas;
  • consequências de lesões cerebrais;
  • violações do suprimento de sangue para o cérebro;
  • tumores cerebrais;
  • envenenamento com venenos (por exemplo, chumbo);
  • exposição (exposição à radiação, radioterapia).

• Tumores e cistos (cavidades cheias de líquido) dos ovários.

Crianças com tendência a distúrbios da puberdade têm maior probabilidade de nascer de mulheres que durante a gravidez:

• usar álcool, drogas;
• sofrem de doenças endócrinas (diminuição da produção hormonal) de forma descompensada (sem tratamento adequado).

Diagnóstico

• Análise da história da doença e queixas (se houve menstruação (sangramento uterino mensal associado à rejeição fisiológica do endométrio - a camada interna da mucosa uterina), com que idade começaram, quando começou o crescimento das glândulas mamárias, crescimento de pêlos pubianos apareceu, etc.).
• Análise da história hereditária (se houve distúrbios de desenvolvimento semelhantes nos parentes mais próximos do lado materno - mães, avós, irmãs, tias).
• Análise da história obstétrica e ginecológica (doenças ginecológicas anteriores, operações, doenças sexualmente transmissíveis, número de gestações, abortos, etc.).
• Exame ginecológico com exame vaginal bimanual (duas mãos) obrigatório. O ginecologista com as duas mãos ao toque (palpação) determina se os órgãos genitais estão bem desenvolvidos, quais são os tamanhos do útero, ovários, colo do útero, sua proporção, o estado do aparelho ligamentar do útero e a área de os apêndices, sua mobilidade, dor, etc.
• Exame geral - identificação de características sexuais secundárias e possíveis manifestações de doenças somáticas (não sexuais): tipo corporal, distribuição e quantidade de tecido adiposo, estrias (listras na pele), tipo de crescimento do cabelo, desenvolvimento das glândulas mamárias e secreção do mamilo, etc.
• Determinação da idade óssea - idade biológica de acordo com radiografias dos ossos da mão, a fim de comparar a idade (óssea) verdadeira com a do passaporte e identificar o grau provável de avanço das normas de idade da menina no desenvolvimento físico geral .
• Determinação laboratorial de hormônios no sangue. A lista de hormônios depende da situação específica e é determinada pelo médico. Na maioria das vezes, são: hormônios sexuais, hormônios adrenais, hormônios da glândula pituitária (departamento regulador do cérebro).
• Raio-X do crânio - é realizado para identificar possíveis tumores da glândula pituitária, hipotálamo.
• A ressonância magnética (MRI) do cérebro - é realizada para excluir as características anatômicas da estrutura ou tumores cerebrais.
• Diagnóstico por ultrassom (ultrassom) dos órgãos pélvicos para excluir gravidez, anomalias na estrutura dos órgãos genitais, tumores e cistos (formações cheias de líquido) dos ovários.
• Laparoscopia: por meio de um endoscópio (um tubo longo com uma câmera na ponta) inserido na cavidade abdominal por meio de incisões pontuais na parede abdominal anterior, é possível determinar o estado do útero, trompas de falópio e ovários.
• Biópsia (retirada de um pedaço de tecido) dos ovários, seguida de exame microscópico de uma amostra de tecido para excluir possíveis alterações malignas.
• Consulta, .

Tratamento da puberdade precoce em meninas

• Dietoterapia destinada a restaurar o peso corporal normal.
• Normalização do estado mental: psicoterapia, uso de sedativos.
• Tomar medicamentos que reduzem a produção de hormônios hipofisários (uma parte reguladora especial do cérebro). Sob a influência dessas drogas - análogos do hormônio liberador de gonadotrofinas - ocorre a inibição da maturação e da função ovariana, o que retarda a puberdade. Após a retirada da droga, a puberdade recomeça.
• O tratamento cirúrgico é realizado na presença de tumores (hipófise, hipotálamo, ovários, glândulas adrenais), defeitos anatômicos dos órgãos genitais ou anomalias congênitas.
• A forma constitucional (hereditária) de puberdade precoce não requer tratamento. Meninas com esse tipo de desvio devem ser observadas por um ginecologista pediátrico durante todo o período de maturação.

Complicações e consequências

Na ausência de tratamento são possíveis:

• Baixo crescimento;
• mudança nas proporções corporais (peito largo, braços e pernas curtos, corpo longo).

A puberdade prematura, via de regra, é consequência de doenças graves do cérebro, ovários, glândulas supra-renais, inclusive tumores. Portanto, quando aparecem sinais de maturação precoce, o diagnóstico precoce e o tratamento da doença de base são necessários.

Prevenção do desenvolvimento sexual prematuro de uma menina

• Alimentação racional e balanceada (comer alimentos ricos em fibras (vegetais, frutas, ervas), evitar frituras, enlatados, muito quentes e condimentados).
• Controle do peso corporal (prevenção da obesidade).
• Visitas regulares de meninas recém-nascidas.
• Observação e tratamento oportuno de meninas com predisposição hereditária para acelerar o desenvolvimento físico e sexual geral.

A doença é relativamente rara, as meninas adoecem com muito mais frequência (3-4 vezes).

Etiologia e patogênese. A razão para a predominância de PPR verdadeiro em meninas não foi elucidada. Talvez isso se deva a um mecanismo mais sutil de regulação hormonal neles, uma dependência pronunciada das relações hipotalâmicas, uma interação complexa de feedbacks positivos e negativos no sistema gônada-hipófise-hipotálamo. O menor distúrbio nos mecanismos centrais leva à disfunção de todo o sistema e, nos meninos, esse dano pode passar sem danos, e apenas alterações grosseiras e pronunciadas interrompem a puberdade.

Os mecanismos de ocorrência da PPR verdadeira atualmente não estão totalmente decifrados, assim como os mecanismos da puberdade fisiológica. Teoricamente, pode-se imaginar que certas lesões do sistema nervoso central, núcleos subcorticais ou hipotálamo afetem centros que inibem temporariamente a puberdade, resultando em desinibição (ativação) prematura do sistema hipotálamo-hipófise-gônadas. A localização mais provável desses centros inibitórios é a região do hipotálamo posterior, pois é aí que se detecta a maioria das lesões cerebrais orgânicas que acompanham a RPP.

A localização das lesões cerebrais que levam à PPR afeta a área atrás da eminência mediana, os corpos mamilares, o fundo do terceiro ventrículo e a epífise. Danos a outras partes do sistema nervoso central (quiasma óptico, infundíbulo, hipotálamo anterior) levam, via de regra, a um atraso na puberdade.

Muitos tumores do SNC (astrocitoma, neurofibroma, ependimomas, cistos do terceiro ventrículo) levam à RPP. O hamartoma mais comum do tubérculo cinzento é um tumor que secreta independentemente o neuro-hormônio luliberina.

De considerável interesse é o papel da epífise na etiologia da PPR. Os médicos há muito notaram a associação de PPR com tumores não parenquimatosos da glândula pineal: teratomas, gliomas, astrocitomas, que levam à destruição do tecido pineal. Os tumores originários do tecido parenquimatoso da epífise levam ao atraso da puberdade (hipogonadismo). Tais observações clínicas são consistentes com dados experimentais que indicam o papel fisiológico da glândula pineal como um inibidor da função gonadotrópica no período pré-púbere. Nos últimos anos, têm sido descritos casos de PPR, principalmente em meninos, induzida por teratomas epifisários atípicos que secretam grande quantidade de CG. O marcador desse tumor é a α-fetoproteína, que também é secretada pelo teratoma em grandes quantidades.

Além das lesões tumorais, a causa mais comum de RPP é a compressão das estruturas hipotalâmicas e extra-hipotalâmicas devido ao aumento da pressão intracraniana. A hidrocefalia pode ser o resultado de patologia pré-natal, trauma de nascimento, neuroinfecções e trauma craniano.

Muitas vezes, a causa do dano à região hipotalâmica na PPR é uma infecção tonsilogênica. Entre as causas raras de RPP, destacam-se as lesões congênitas sifilíticas e toxoplásmicas do cérebro. Uma causa igualmente rara de RPP é a esclerose tuberosa. Nesse caso, a PPR sempre acompanha as manifestações da doença de base.

Os distúrbios cerebrais são a principal causa de PPR. No entanto, vários autores ainda distinguem a chamada forma idiopática (criptogênica) da doença, na qual não foram detectados distúrbios cerebrais. Esta forma da doença é descrita principalmente em meninas. Essa divisão é muito condicional, pois se baseia nas capacidades diagnósticas atualmente existentes do exame do SNC. Alargando estas possibilidades, a utilização da tomografia computorizada do crânio permitiu-nos, com base num vasto material clínico, concluir que as patologias cerebrais desempenham um papel dominante na génese da RPP. Este ponto de vista é atualmente compartilhado por outros autores [Zhmakin K. N., 1980; Hung S., 1980].

Relatos de casos familiares de PPR são extremamente poucos. Em nossas observações, foram registrados casos familiares de desenvolvimento sexual excepcionalmente acelerado (o início da puberdade aos 7-7 anos e meio). Todos os casos foram observados apenas em meninas, a herança também ocorreu pela linha feminina.

quadro clínico. As manifestações clínicas externas da PPR verdadeira em crianças de ambos os sexos são semelhantes às alterações características da puberdade fisiológica. Nas meninas, as glândulas mamárias aumentam, surge o crescimento secundário dos pelos, a figura torna-se feminizada, chega a menstruação, que pode ser regular. Nos meninos, os órgãos genitais aumentam, os músculos se desenvolvem, a voz fica mais grossa, aparecem os pelos - áreas axilares e pubianas, pelos faciais. Ereções e sonhos molhados são possíveis. Em crianças de ambos os sexos, o desenvolvimento sexual precoce é acompanhado por um aumento abrupto no comprimento do corpo e uma rápida ossificação dos ossos do esqueleto, o que posteriormente leva à baixa estatura.

Apesar da semelhança das manifestações externas, o desenvolvimento físico e sexual de crianças com PPR verdadeira apresenta uma série de características que permitem rejeitar o ponto de vista da PPR como "puberdade normal em período anormalmente precoce" . Em primeiro lugar, os estágios e o momento do aparecimento das características sexuais secundárias são violados na maioria das crianças. Nas meninas, o crescimento de pêlos sexuais atrasado ou fracamente expresso é observado em comparação com o desenvolvimento de características sexuais dependentes de estrogênio (glândulas mamárias, genitália externa e interna). O crescimento sexual do cabelo em meninas com PPR é formado principalmente após 5 anos, independentemente do momento do início da doença. Tal dissociação de sinais dependentes de estrogênio e dependentes de androgênio da puberdade sugere a autonomia da maturação do sistema hipotálamo-hipófise-gonadal (gonadarca) no sistema adrenarca imaturo, que provavelmente começa a funcionar em tempos normais (Fig. 45) .

Existem certas características na formação das glândulas mamárias em meninas com BPR verdadeiro. Ao contrário das meninas saudáveis, durante a puberdade, as glândulas mamárias nas meninas com PPR aumentam principalmente como resultado do crescimento do tecido glandular, sem alterações estrogênicas prévias na aréola. Com a glândula mamária totalmente formada, a aréola e o mamilo permanecem "infantis", de cor pálida, achatados. Talvez esse recurso esteja associado a uma violação da ação normal dos estrogênios, prolactina e gonadotrofinas no tecido mamário.

A menarca como clímax da puberdade em crianças com DBP não depende do desenvolvimento de outras características sexuais. Em alguns casos, a menarca pode ser o primeiro sintoma da doença, em outros casos, a menstruação pode ocorrer com bastante regularidade com o desenvolvimento pré-púbere dos órgãos genitais e do útero. Talvez nesses casos haja um aumento da sensibilidade do receptor do tecido endometrial à influência do estrogênio.

A maioria das meninas que observamos tinha períodos irregulares. Também falhamos em provar a existência de um ciclo bifásico completo em qualquer caso. Ao tentar estudar a catamnese em pacientes que foram previamente observados para PPR verdadeiro e se tornaram adultos, não recebemos informações sobre gravidez e parto de nenhum de nossos ex-pacientes. Além disso, muitas mulheres têm disfunção menstrual no contexto da patologia hipotalâmica. Isso nos permite, ao contrário da opinião predominante na literatura, considerar a PPR em meninas como uma patologia hipotálamo-hipofisária com violação da regulação hormonal do sistema reprodutivo.

Meninos com PPR verdadeiro também apresentam várias características, embora não tão numerosas quanto nas meninas. Em todos os meninos que observamos, a genitália externa, principalmente os testículos, desenvolveu-se rapidamente. Em vários casos, seus tamanhos atingiram o tamanho dos testículos de homens adultos após 1 1/2 -2 anos (Fig. 46). Essa formação rápida das gônadas pode superar o desenvolvimento físico das crianças, a diferenciação do esqueleto ósseo e o crescimento secundário do cabelo. Consideramos possível explicar essa hiperplasia das células de Leydig em resposta à estimulação gonadotrópica anormalmente alta. Mais tarde, em uma idade mais avançada, essa hiperplasia pode se transformar em proliferação adenomatosa de células intersticiais que secretam testosterona de forma autônoma.

A PPR em crianças de ambos os sexos também é acompanhada por uma aceleração do desenvolvimento físico e diferenciação do esqueleto ósseo. No entanto, os indicadores de desenvolvimento físico apresentam algumas características dependendo do sexo da criança e da idade de início da doença.

Uma aceleração significativa no aumento do comprimento corporal em meninas é observada somente após 5-6 anos. As meninas mais jovens estão à frente de colegas saudáveis ​​​​apenas no peso corporal. A diferenciação acelerada do esqueleto ósseo está presente em meninas de qualquer idade, mas "também é mais significativa em meninas de 5 a 6 anos. Talvez a ausência de um salto pronunciado no aumento do comprimento do corpo em idade mais precoce em meninas com A RPP ocorre devido à ausência de adrenarca fisiológica, que começa no tempo normal (5-6 anos). Isso pode explicar a aceleração significativa do ganho de comprimento corporal e a diferenciação do esqueleto esquelético de meninas com DBP nessa idade. , o comprimento corporal de meninas com DBP novamente corresponde aos percentis de idade. O aumento mais lento do comprimento corporal nessa idade está associado ao fechamento precoce das zonas de crescimento. O comprimento final médio do corpo de meninas com PPR sem tratamento é de 148,5 cm.

Nos meninos, o avanço nos indicadores de desenvolvimento físico (peso e comprimento corporal) é notado em todas as faixas etárias. Da mesma forma, a diferenciação do esqueleto ósseo é significativamente acelerada, o que está associado ao efeito ativo dos andrógenos testiculares no tecido ósseo e muscular. Nota-se uma diminuição no aumento do comprimento corporal, como nas meninas, aos 8 anos de idade, o que se explica pela ossificação completa do esqueleto cartilaginoso. O comprimento corporal médio final dos meninos doentes sem tratamento foi de 155,5 cm.

No estado neurológico da maioria das crianças com PPR verdadeira, existe uma sintomatologia neurológica residual versátil, indicando trauma de nascimento ou neuroinfecção. Os distúrbios dos nervos cranianos mais comuns são: desvio de língua, assimetria do sorriso, achatamento do sulco nasolabial, distúrbio de convergência, estrabismo. Há reflexos patológicos de Babinsky, Rossolimo, Oppenheim, Jacobson, os sintomas meníngeos (o sintoma de Kernig) são menos comuns. Todas as crianças têm distúrbios hipertensivos-hidrocefálicos: dor de cabeça, fadiga, náusea, agravada pelo estresse emocional.

O aparecimento de sintomas neurológicos como paresia do olhar, arreflexia pupilar parcial ou completa, perda auditiva (síndrome de quatro colisões) é extremamente característico de um tumor epifisário. Outros sintomas neurológicos também podem indicar a gênese tumoral da doença: distúrbios cerebelares (distúrbios da estática e da marcha), distúrbios do tronco na forma de distúrbios motores e sensoriais. Com tumores da glândula pineal, são possíveis manifestações transitórias de diabetes insipidus (sede, poliúria), menos frequentemente bulimia e obesidade.

As características da patologia cerebral orgânica em crianças com PPR verdadeiro são detectadas não apenas durante o exame neurológico, mas também durante o exame psiconeurológico (E. S. Timakov). No estado mental de crianças doentes, há sinais da chamada psicossíndrome orgânica. Pode ser oligofrenia de gravidade variável, em meninos - com comportamento afetivo, agressão, geralmente com conotações sexuais. As meninas são geralmente caracterizadas por um humor eufórico com importunação, um senso de distância insuficiente.

As crianças de ambos os sexos são caracterizadas por um comportamento "adulto" peculiar, com um comportamento caricato-sólido, coloração cotidiana de interesses. Tais características da psique das crianças não estão associadas à patologia cerebral orgânica, mas a um fator situacional especial - a posição incomum dessas crianças entre seus pares. A aparência peculiar desses pacientes faz com que eles tenham uma atitude especial não apenas em relação às crianças, mas também aos adultos. As crianças são isoladas, criadas apenas no círculo de suas famílias. Isso agrava as violações de seu desenvolvimento mental e pode levar a uma personalidade patológica. No entanto, com um nível cultural suficiente da família, a devida atenção à criança, levando em consideração suas características mentais, a formação de sua personalidade pode ser bastante favorável.

Nosso exame de acompanhamento de longo prazo de um grande grupo de crianças com PPR verdadeiro [Semicheva TV, 1983] revelou uma adaptação social muito satisfatória na escola, na equipe de trabalho (na ausência de sintomas orgânicos grosseiros e oligofrenia).

Diagnósticos. O exame eletroencefalográfico e radiográfico do SNC permite esclarecer a localização da lesão do SNC em crianças com PPR verdadeira. Na maioria dos pacientes, foi encontrada alteração difusa da atividade elétrica com predomínio de ondas lentas de grande amplitude e duração. Outras formas de atividade patológica também são possíveis: atividade frequente, oscilações de pico, oscilações de pico, ondas lentas complexas. Nas radiografias de crânio de crianças com RPP verdadeira, há sinais de hipertensão intracraniana e consequências de processos inflamatórios no sistema nervoso central: calcificação da dura-máter na região fronto-parietal, aumento do padrão vascular, hiperpneumatização do seio esfenoidal . O método mais avançado para diagnosticar lesões cerebrais orgânicas é a tomografia computadorizada (Fig. 47).

Vários autores fornecem dados extremamente contraditórios sobre o estado hormonal de crianças com PPR verdadeira. Uma provável explicação para tais discrepâncias pode ser um nível metodológico diferente, um pequeno número de observações devido à raridade da doença e, possivelmente, a heterogeneidade da patogênese da RPP, que ainda é pouco conhecida. Apresentamos apenas dados de nossos próprios estudos de parâmetros hormonais em crianças com RPP verdadeira, determinados em 166 pacientes de 1 a 8 anos.

O nível basal de hormônios gonadotrópicos (LH, FSH) no soro sanguíneo de crianças com PPR verdadeira apresenta grandes flutuações, comparáveis ​​às normas pré-púberes e puberais. Nesse sentido, o valor diagnóstico desses indicadores é muito baixo. Ao analisar os valores médios, valores maiores de LH, comparáveis ​​com a puberdade, e baixos, comparáveis ​​com pré-púberes, revelaram valores de FSH em crianças de ambos os sexos. Tais níveis de hormônios gonadotrópicos em crianças com PPR verdadeira diferem da puberdade normal, na qual o valor de FSH é muito maior.

Uma diferença claramente indicada foi revelada por um teste com luliberina (100 μg; Hoechst, Relefact, Alemanha; Fig. 48). Todas as meninas com PPR verdadeira tinham uma sensibilidade extremamente alta das células pituitárias secretoras de LH ao efeito estimulante da luliberina. O aumento do LH excedeu não apenas os valores pré-púberes, mas também os valores puberais. O nível médio de FSH foi significativamente menor e não diferiu significativamente dos valores pré-púberes. Meninos com PPR verdadeiro também apresentaram níveis mais elevados de LH após estimulação de luliberiomas. No entanto, eles não eram tão altos quanto nas meninas e, em média, eram comparáveis ​​à puberdade. A resposta de FSH em todos os meninos foi extremamente baixa e não excedeu os valores pré-púberes.

Assim, a alta sensibilidade do LH ao efeito estimulante da luliberina é uma característica da verdadeira PPR, e o teste de carga de luliberina pode ser usado no diagnóstico diferencial da verdadeira PPR.

Normalmente, a secreção de gonadotrofinas é modulada pela ação simultânea da luliberina e dos esteroides sexuais. É possível que na RPP verdadeira, por alterações orgânicas do sistema nervoso central, ocorra ativação de impulsos extra-hipotalâmicos e desinibição da secreção de luliberina. Os receptores de esteroides sexuais ainda são imaturos. Um efeito tão inadequado e unilateral da luliberina na glândula pituitária leva a uma secreção alterada de hormônios gonadotrópicos.

O papel principal nas manifestações clínicas da doença pertence aos esteróides sexuais: testosterona nos meninos e estradiol nas meninas. O nível de ambos excede significativamente a norma de idade em crianças com PPR verdadeiro e, em média, é comparável aos valores da puberdade. O nível de hormônios sexuais, especialmente estradiol, no soro sanguíneo pode ter flutuações extremamente amplas, portanto seu valor diagnóstico é baixo.

Tratamento o verdadeiro PPR ainda não está totalmente desenvolvido. A necessidade de interromper o PPR é explicada principalmente pelo fechamento precoce das zonas de crescimento, que acaba levando à baixa estatura, e pela difícil adaptação de crianças doentes na equipe, que pode levar à formação patológica da personalidade da criança.

Na última década, no exterior e em nosso país, as preparações de progestágenos (caronato de medroxiprogesterona, acetato de clomadinona, capronato de oxiprogesterona) têm sido amplamente utilizadas no tratamento da RPP verdadeira. O efeito terapêutico dos progestágenos está associado à sua ação antigonadotrópica ao nível do hipotálamo.

Na literatura, existem atualmente numerosos dados sobre o efeito terapêutico de drogas progestagênicas na RPP verdadeira. Todos os autores relatam unanimemente um bom efeito das drogas no sentido de suprimir uma série de manifestações externas da doença: o desenvolvimento das glândulas mamárias diminui, a progressão do crescimento secundário do cabelo para, a hipersexualidade diminui nos meninos e as ereções desaparecem. No entanto, nenhuma dessas drogas é capaz de retardar a diferenciação acelerada do esqueleto, e os pacientes que recebem tratamento ainda permanecem curtos. Além disso, a atividade antigonadotrópica insuficiente dos progestágenos utilizados e, possivelmente, seu efeito local no endométrio em alguns casos leva ao sangramento uterino em meninas.

Nos últimos anos, para o tratamento da PPR verdadeira, o medicamento Androcur (acetato de ciproterona), que pertence ao grupo dos antiandrogênicos e possui fortes propriedades progestágenas, tornou-se amplamente utilizado. Além disso, há evidências de um efeito bloqueador do acetato de ciproterona na esteroidogênese nas gônadas. Propriedades semelhantes da droga permitem que ela seja usada com igual sucesso em meninas e meninos com PPR verdadeira.

Androkur é utilizado na clínica infantil do IEE&CHG da Academia de Ciências Médicas da URSS desde 1974. O medicamento é administrado por via oral, a dose é selecionada individualmente, varia de 25 a 100 mg / dia. Durante o tratamento, a estabilização ou regressão das características sexuais secundárias é alcançada, as ereções desaparecem nos meninos e a menstruação nas meninas para.

Um efeito clínico semelhante é dado mesmo por doses mínimas (25-50 mg / dia). Para inibir a progressão rápida da maturação esquelética, a dose do medicamento deve ser aumentada, especialmente em meninos, até 75-100 mg / dia. Deve-se notar que a eficácia do medicamento é significativamente reduzida em crianças com mais de 6 a 7 anos e, portanto, não é aconselhável realizar esse tratamento em crianças mais velhas. Um efeito colateral negativo do androcur é a supressão da função glicocorticóide das glândulas supra-renais, embora isso só seja possível com altas doses (100 mg/dia ou mais).

Nesse sentido, o tratamento com androcur deve ser realizado com acompanhamento clínico cuidadoso e constante. Deve-se ter cuidado especial ao cancelar o medicamento: ele é cancelado gradualmente, assim como os medicamentos para cortisol.

Recentemente, surgiram relatos na literatura sobre o uso de um análogo sintético da luliberina para o tratamento da PPR verdadeira. O efeito da droga é baseado na refratariedade paradoxal (esgotamento) das células hipofisárias gonadotrópicas durante a exposição prolongada ao GT-RH. Segundo relatos, esta terapia é mais eficaz e não é acompanhada de efeitos colaterais negativos.Assim como a terapia com Androcur, a terapia com luliberina é sintomática, não afeta a causa da doença, que permanece desconhecida.

Observação do dispensário para crianças com PPR verdadeira deve ser realizada constantemente. As crianças são examinadas a cada 6 meses com avaliação obrigatória do ritmo de desenvolvimento físico e sexual, controle de raios-X das zonas de crescimento. A consulta do neurologista e a craniografia são prescritas anualmente. Ao tomar Androcur, deve-se prestar atenção à possível manifestação de insuficiência adrenal, é desejável controlar o nível de hormônios gonadotrópicos e sexuais e cortisol no soro sanguíneo. Após a abolição da terapia antigonadotrópica, é necessário um monitoramento cuidadoso da restauração da função sexual na adolescência.

Verdadeiro desenvolvimento sexual precoce como sintoma de várias doenças endócrinas e não endócrinas. Síndrome de McCune-Albright-Braytsev. Pela primeira vez na literatura russa em 1922, V. R. Braytsev descreveu este complexo sintomático sob o nome de "tumores fibrosos". Em 1937, Albright e cols. com base em 21 observações, eles relataram uma doença sistêmica, que eles chamaram de "uma síndrome caracterizada por osteíte fibrosa disseminada, campos de pigmentação e distúrbios endócrinos com puberdade precoce em meninas".

A doença ocorre principalmente em meninas. Principais sintomas: displasia óssea fibrosa disseminada, PPR e manchas senis comuns. Os cistos fibrosos são geralmente encontrados em ossos tubulares longos. A formação de grandes focos fibrosos leva ao afinamento da camada cortical, deformação, encurtamento do osso e tendência a fraturas espontâneas.

Histologicamente, o local da displasia fibrosa é "um acúmulo de tecido osteoblástico funcionalmente defeituoso que só pode formar um osso, mas não trazê-lo a um estado maduro. A imagem radiográfica da osteodisplasia fibrosa é muito diversa: focos de rarefação ou esclarecimento de tecido ósseo de vários tamanhos e formas.Tecido patológico pode ser localizado na forma de focos individuais, mas lesões difusas também são possíveis.

A pigmentação patológica da pele tem a aparência de manchas marrons de vários tons que não se projetam acima da superfície da pele. A localização mais comum das manchas é o rosto, pescoço, tórax, costas, nádegas, parte posterior das coxas. A forma das manchas é variada, os contornos são bizarros, a pele lembra um mapa geográfico (Fig. 49, 50).

A dinâmica do PPR nesta síndrome tem algumas características, os pacientes tendem a ter menarca precoce no contexto de características sexuais secundárias leves. A puberdade é um pouco mais lenta em comparação com a PPR de origem cerebral. A maturação esquelética é acelerada, mas, via de regra, não ocorre fechamento rápido das zonas de crescimento. O nível de hormônios gonadotrópicos geralmente não é elevado.

O diagnóstico da doença é baseado em achados radiológicos de cistos fibrosos em meninas com manifestações clínicas de PPR verdadeira.

O prognóstico da doença depende do curso da displasia fibrosa. A progressão da patologia óssea pode levar a incapacidade grave. Há informações sobre a estabilização do processo após o término da puberdade. Nesse sentido, o uso de terapia antigonadotrópica especial para essa doença é impraticável.

Síndrome de Russel-Silver. Pela primeira vez, N. Silver et al. em 1953, ele descreveu uma síndrome que incluía baixa estatura, várias anomalias ósseas e BPR. Independentemente disso, A. Russel em 1954 descreveu 5 casos semelhantes, relacionando essa patologia com graves distúrbios hipotalâmicos. Atualmente, a causa da doença é considerada distúrbios genéticos que levam a tais malformações.

As crianças com esta patologia têm um pequeno comprimento e peso corporal ao nascer. Um atraso significativo no crescimento e maturação óssea é observado no futuro. A aparência da criança é peculiar: rosto triangular, testa larga, relativo subdesenvolvimento do esqueleto facial, cantos da boca rebaixados. Existem múltiplas anomalias esqueléticas: sindactilia, clinodactilia, palato gótico, encurtamento dos membros proximais. A PPR é semelhante a outras formas cerebrais da doença, embora comece relativamente tarde - aos 5-6 anos de idade. Uma característica é o atraso na diferenciação do esqueleto ósseo, apesar da puberdade progressiva, mas o comprimento corporal final desses pacientes permanece pequeno (147-153 cm), pois a baixa estatura é determinada geneticamente. Devido ao início relativamente tardio da puberdade, não é aconselhável conduzir terapia antigonadotrófica supressiva.

Desenvolvimento sexual precoce no hipotireoidismo primário. Em casos extremamente raros, a PPR é observada no contexto de hipotireoidismo primário não tratado a longo prazo. Uma característica do desenvolvimento sexual neste caso é a completa ausência de características sexuais dependentes de andrógenos (crescimento secundário do cabelo) nas meninas. Galactorréia é freqüentemente observada. A diferenciação óssea, apesar do desenvolvimento sexual progressivo, é retardada. Alterações ovarianas policísticas são frequentemente observadas. A PPR no hipotireoidismo primário é considerada uma consequência da sobreposição hormonal hipofisária ("sobreposição"), na qual a hiperplasia compensatória resultante da glândula pituitária leva a um aumento no nível não apenas de TSH, mas também de gonadotrofinas. Há uma suposição sobre o quiasma hipotalâmico: no contexto do aumento da produção de tiroliberina, a produção de luliberina também aumenta. No entanto, tal opinião não é consistente o suficiente com o curso clínico da RPP, geralmente "unilateral". A esse respeito, outro ponto de vista expresso por Z. Laron (1970) é mais aceitável. Segundo o autor, a hiperprodução compensatória de tiroliberina leva à hipersecreção não só de TSH, mas também de prolactina e FSH, que por sua vez leva ao aumento das glândulas mamárias, galactorreia. Essa hipótese é confirmada pelo caso de hipotireoidismo primário em menino com testículos aumentados, descrito por Z. Laron, e o aumento dos testículos foi associado à hiperplasia tubular (processo FSH-dependente), e as células de Leydig permaneceram subdesenvolvidas.

A terapia antigonadotrófica específica para esta forma da doença não é necessária. A regressão das características sexuais ocorre com tratamento adequado com hormônios tireoidianos.

Desenvolvimento sexual prematuro na disfunção congênita do córtex adrenal. A PPR verdadeira é possível em crianças com disfunção congênita do córtex adrenal com início tardio da terapia de reposição de cortisol. Supõe-se que um alto nível de esteróides sexuais, sensibilizando os núcleos do hipotálamo por um longo tempo de acordo com o princípio do feedback positivo, transfere o gonadostat para um nível puberal diferente de funcionamento. No entanto, um alto nível de andrógenos também tem um efeito inibitório no sistema hipotálamo-hipofisário de acordo com o princípio do feedback negativo, impedindo a produção de hormônios gonadotrópicos pela glândula pituitária. Após a nomeação de terapia adequada com glicocorticóides, esse freio é removido, o efeito ativador do hipotálamo na função gonadotrópica da glândula pituitária é realizado livremente, o que leva à clínica de PPR verdadeiro.

Mais frequentemente, essa condição pode ser corrigida apenas em meninas, embora sua possibilidade seja a mesma para crianças de ambos os sexos.

A puberdade precoce verdadeira em crianças com disfunção adrenal congênita indica a adequação da terapia com glicocorticóides, mas é altamente indesejável, pois serve como um fator adicional na aceleração da maturação óssea. Nesse sentido, vários pesquisadores recomendam nesses casos, juntamente com drogas glicocorticóides, drogas antigonadotrópicas (androkur).

Formas incompletas de desenvolvimento sexual prematuro. Nos últimos anos, vários pesquisadores [Zhmakin K. N., 1980; Blunk V., 1980; Skorodok L.M., Savchenko O.N., 1984; Sizonenko P., 1975; Escobar M., 1976] distinguem as chamadas formas incompletas de PPR, nas quais apenas um sinal de puberdade aparece prematuramente (crescimento de pêlos, glândulas mamárias, menstruação). Essas condições devem ser consideradas como condicionalmente patológicas. Baseiam-se principalmente na sensibilidade dos órgãos-alvo aos níveis normais de hormônios. No entanto, é necessária a observação constante do dispensário e o exame de crianças com tais desvios, pois em alguns casos o aparecimento precoce de características sexuais secundárias isoladas pode ser um dos primeiros sintomas de uma patologia endócrina grave.

Aumento de mama isolado(telarca prematura) é bastante comum em meninas com menos de 6 anos de idade. A patogênese dessa condição é frequentemente associada a um aumento na sensibilidade do tecido mamário a uma quantidade normal de estrogênios. Estudos recentes revelaram aumentos transitórios no estradiol sérico nessas crianças, e nossas observações na clínica infantil do Instituto de Química e Química da Academia de Ciências Médicas da URSS confirmaram esses dados. Também fomos capazes de identificar um aumento maior do FSH em meninas com telarca durante um teste com luliberin em comparação com meninas saudáveis ​​da mesma idade. Isso nos permitiu sugerir que as meninas com telarca prematura têm instabilidade gonadostática, levando a um aumento transitório nos estrogênios séricos (Fig. 51).

A única manifestação clínica da telarca é o aumento das glândulas mamárias. Via de regra, as glândulas são aumentadas para o grau II-III de acordo com Tanner, nunca há alteração estrogênica na aréola. O aumento das glândulas não progride, a dinâmica ondulatória é frequentemente observada e, às vezes, o desaparecimento espontâneo do tecido da glândula.

Ao contrário da PPR verdadeira, nunca ocorrem sinais de puberdade dependentes de andrógenos. O crescimento sexual dos pelos é totalmente ausente, não há avanço no ritmo do desenvolvimento físico, a diferenciação dos ossos do esqueleto corresponde à idade cronológica da criança. No entanto, um aumento transitório nos níveis de estrogênio pode levar a alterações nos órgãos genitais. Em algumas das meninas que observamos, o desenvolvimento da genitália externa correspondeu ao início da puberdade, houve uma reação estrogênica pronunciada do esfregaço vaginal. O monitoramento dinâmico dessas meninas não revelou nenhum aumento adicional na estrogenização, o que nos deu motivos para rejeitar o diagnóstico de RPP verdadeira nelas. No entanto, é necessário um monitoramento rigoroso de meninas com telarca prematura, pois aumentos transitórios de estrogênio podem causar ainda mais a manifestação de PPR verdadeira. A pesquisa é realizada 2 vezes ao ano. É importante monitorar de perto a dinâmica de crescimento, a condição da genitália externa e interna e realizar anualmente um exame de raio-x das zonas de crescimento.

Desenvolvimento isolado de pêlos sexuais(adrenarca prematura). Este termo refere-se ao crescimento isolado de pêlos nas áreas axilar e pubiana sem quaisquer outras manifestações da puberdade. Ocorre com muito menos frequência do que a telarca prematura e com mais frequência em meninas. A patogênese dessa condição é associada por muitos autores ao aumento prematuro da ativação e secreção de andrógenos adrenais (desidroepiandosterona, Δ 4 -androstenediona). Como você sabe, a secreção de andrógenos adrenais aumenta normalmente em crianças de 6 a 7 anos (adrenarca fisiológica), precedendo a reestruturação puberal do gonadostat, mas meninas saudáveis ​​dessa idade ainda não apresentam sinais de crescimento de pêlos sexuais. O que acontece com a adrenarca prematura, que seria mais corretamente chamada de "adrenarca aumentada"? Há produção extremamente alta de andrógenos adrenais ou hipersensibilidade dos órgãos-alvo a níveis moderadamente elevados de hormônios? Não há uma resposta definitiva para essas perguntas. Aparentemente, é mais correto supor uma violação da sensibilidade do receptor local, pois a hiperprodução de andrógenos, embora fraca, levaria não apenas ao crescimento secundário precoce do cabelo, mas também à hipertricose, virilização e interrupção do curso do período puberal em o futuro. Segundo a maioria dos pesquisadores, a puberdade nessas meninas ocorre no horário habitual e ocorre sem complicações. Nos meninos, a adrenarca prematura pode ser acompanhada por um atraso na puberdade verdadeira [Skorodok L., 1984].

Os níveis de hormônios gonadotróficos (LH, FSH) nessas crianças correspondem ao período pré-púbere. Os níveis de testosterona e estradiol também não excedem a norma de idade. Existem informações, confirmadas por nossas pesquisas, sobre o aumento do nível de prolactina em crianças com adrenarca precoce. É possível que esse hormônio desempenhe um papel estimulante no processo de adrenarca fisiológica e precoce, mas ainda é difícil fazer uma avaliação final dessa suposição.

Meninas com suspeita de adrenarca prematura devem ser examinadas em um hospital, pois é necessário diferenciar essa condição de uma série de doenças endócrinas dependentes de androgênio graves, principalmente com disfunção congênita do córtex adrenal e androsteroma, um tumor produtor de androgênio da adrenal glândulas. As principais características diagnósticas diferenciais: o nível de 17-KS na urina diária, a diferenciação do esqueleto e a condição dos órgãos genitais.

A excreção diária de 17-KS em meninas com adrenarca prematura sempre corresponde à idade, enquanto com disfunção congênita do córtex adrenal e androsteroma, esse número é muito maior que o normal. A diferenciação do esqueleto ósseo (idade óssea) na adrenarca prematura corresponde à idade cronológica ou pode ser um pouco maior (dentro de 1-2 anos) em comparação com a idade cronológica. Em contraste, a diferenciação do esqueleto ósseo na disfunção congênita do córtex adrenal e androsteroma é significativamente acelerada.

O desenvolvimento da genitália externa com adrenarca é harmonioso, adequado à idade, sem sinais de virilização. Em contraste, com a disfunção congênita do córtex adrenal, quando a androgenização dos órgãos genitais começa ainda no período pré-natal, o seio urogenital é formado e há hipertrofia do clitóris. Com androsteroma, a androgenização afeta menos os órgãos genitais, mas geralmente há uma leve hipertrofia do clitóris. A observação dispensada de crianças com adrenarca precoce é recomendada durante todo o período da puberdade. As crianças são examinadas anualmente com determinação obrigatória do ritmo e grau de desenvolvimento físico e sexual, controle da idade óssea.

Vários autores relatam uma patologia extremamente rara - menarca prematura - um início isolado da menstruação em meninas em idade pré-púbere sem quaisquer outras características sexuais secundárias. A origem desta condição permanece obscura. Nenhum aumento no nível de hormônios gonadotrópicos ou estrogênios no soro sanguíneo pode ser registrado. Talvez a sensibilidade do endométrio ao estrogênio esteja prejudicada. A puberdade nessas meninas começa no horário normal. Menarca prematura deve ser diferenciada de corpos estranhos da vagina, vulvovaginite, ulceração, cistite, hemorragias renais.De acordo com nossas observações, o diagnóstico diferencial é possível com pólipos uretrais hemorrágicos que simulam sangramento periódico.

Um lugar especial é ocupado pela forma transitória da PPR: o aparecimento periódico e o desaparecimento espontâneo de características sexuais secundárias (aumento das glândulas mamárias, secreção semelhante à menstruação). A forma transitória da PPR ocorre exclusivamente em meninas. Até agora, a questão permanece sem solução até que ponto a natureza transitória da puberdade está associada a danos aos mecanismos reguladores centrais. Os frequentes achados de grandes cistos foliculares nos ovários dessas crianças permitem que muitos autores considerem esses cistos como uma fonte independente de estrogênios causadores desses sintomas. Segundo os autores, todas as crianças com formas transitórias de PPR são indicadas para laparotomia diagnóstica e remoção de cistos foliculares. No entanto, outros autores consideram os cistos foliculares como uma reação secundária do ovário à ativação prematura do sistema hipotálamo-hipofisário. As manifestações clínicas transitórias podem estar associadas a intoxicações repetidas e alterações inflamatórias do sistema nervoso central. Em particular, é considerado o possível papel da intoxicação tonsilogênica e outras doenças crônicas da nasofaringe.

17100 0

Puberdade precoce (PPR) - o aparecimento em meninas de quaisquer características sexuais secundárias em uma idade que é 2 desvios padrão a menos que a idade média de seu aparecimento na população.

Levando em conta as fases do desenvolvimento sexual, o crescimento das glândulas mamárias pode ser considerado prematuro em idade inferior a 8,9 anos, pêlos pubianos - em idade inferior a 9,0 anos e menarca - em idade inferior a 10,8 anos .

Na maioria dos países do mundo, a PPR é entendida como o aparecimento de uma ou mais características sexuais secundárias em meninas menores de 8 anos.

O termo "puberdade precoce" é utilizado nos casos de início do crescimento das glândulas mamárias em meninas entre 8 e 9 anos de vida.

Epidemiologia

A frequência de PPR entre toda a patologia ginecológica da infância varia de 2,5 a 3%. Em 1-3% das meninas com menos de 8 anos, observa-se o desenvolvimento de certas características sexuais secundárias.

A variante benigna mais comum da PPR em meninas é a telarca isolada prematura, que ocorre em aproximadamente 1% das meninas com menos de 3 anos de idade. Muitas vezes, esta forma de PPR ocorre em bebês prematuros.

Classificação

Atualmente não existe uma classificação unificada de PPR.

A classificação de trabalho da síndrome PPR é baseada no princípio patogenético, que leva em consideração a localização primária do processo no sistema hipotálamo-hipófise-gonadal-adrenal.

De acordo com esta classificação, existem:

■ formas centrais (verdadeiras) de PPR;

■ formas periféricas (falsas) de PPR. Em um grupo independente, as formas de PPR independentes de gonadotropina são diferenciadas devido a distúrbios genéticos (síndrome de McCune-Albright-Braytsev).

Em todas as formas listadas da doença, todos os sinais do início da puberdade são observados: aparecem características sexuais secundárias, o volume das gônadas aumenta e a taxa de crescimento e maturação dos ossos aumenta. As variantes clínicas da PPR, caracterizadas por este complexo de sintomas, são definidas como completas.

Além disso, distinguem-se as chamadas formas incompletas (parciais) de PPR, caracterizadas por:

■ pêlos corporais isolados correspondentes ao sexo - pubarca isolada;

■ aumento isolado das glândulas mamárias - telarca isolada.

Existem também variantes da PPR que não se enquadram inequivocamente em nenhuma das formas listadas da doença:

■ PPR no contexto de hipotireoidismo primário descompensado;

■ PPR no contexto do tratamento tardio da disfunção adrenal congênita (VKN).

Etiologia e patogênese

A forma central (verdadeira, dependente de gonadotropina) de PPR é formada como resultado da ativação prematura do sistema hipotálamo-hipófise-gonadal como resultado de vários distúrbios orgânicos ou funcionais do sistema nervoso central. Um aumento na secreção de hormônios sexuais pelas gônadas, neste caso, é consequência da estimulação das gônadas pelas gonadotrofinas.

A forma periférica (falsa) de PPR é causada pela hipersecreção de hormônios sexuais por tumores secretores de hormônios das gônadas e glândulas supra-renais e não depende do nível de hormônios gonadotrópicos.

Dependendo dos hormônios produzidos, a forma periférica da PPR pode ocorrer de acordo com o tipo iso ou heterossexual.

A causa mais comum de falsa PPR é a VKD, uma doença baseada na violação da síntese de hormônios esteróides no córtex adrenal devido a um defeito congênito nos sistemas enzimáticos de 21-hidroxilase e 11β-hidroxilase, que estão envolvidos na síntese de glicocorticóides e mineralocorticóides. Na forma clássica de VDKN, um aumento acentuado no conteúdo de andrógenos no soro sanguíneo leva à formação de PPR de acordo com o tipo heterossexual. No entanto, com um aumento prolongado no conteúdo de hormônios sexuais no soro sanguíneo, é possível a transformação da forma independente de gonadotrofina em uma forma dependente de gonadotrofina. Nestes casos, a PPR procede de acordo com o tipo isossexual.

O principal mecanismo para o desenvolvimento da síndrome de McCune-Albright-Braytsev é considerado uma mutação do gene da proteína Gsa. O aparecimento de formas mutantes da proteína G leva à ativação permanente do monofosfato de adenosina cíclico, que não requer a presença de hormônios trópicos, e secreção hormonal autônoma, em particular estrogênios, no folículo persistente.

A causa do desenvolvimento da telarca prematura isolada é considerada um aumento transitório do nível de FSH, devido à imaturidade do sistema de regulação da secreção de hormônios gonadotrópicos. A ativação transitória da secreção de FSH pode levar à maturação do folículo ovariano e à estimulação transitória do estrogênio.

A pubarca isolada prematura pode ser uma manifestação de:

■ forma não clássica de VDKN;

■ violações da regulação dos processos enzimáticos nos ovários associados à hiperinsulinemia ou manifestadas em meninas mais velhas pela formação de SOP. A menarca prematura verdadeira é extremamente rara. A causa mais comum de sangramento do trato genital em meninas sem sinais de puberdade são tumores da vagina e da genitália externa (vulva), patologia do colo do útero, corpos estranhos na vagina, trauma na vulva.

Sinais e sintomas clínicos

As formas completas de PPR de origem central são caracterizadas por:

■ aparecimento prematuro de todos os sinais de maturidade do sistema reprodutivo;

■ aceleração do crescimento linear e diferenciação do esqueleto (avanço da idade óssea em mais de 2 anos) ou fechamento das zonas de crescimento em meninas menores de 8 anos, mantendo a taxa fisiológica de maturação de outros órgãos e sistemas.

Ao mesmo tempo, pacientes com formas completas de PPR de origem periférica são caracterizados por uma sequência pervertida do aparecimento de sinais de puberdade. Assim, com VDKN não diagnosticado, as meninas primeiro aparecem peludas, correspondendo ao sexo (normalmente, os primeiros sintomas do início da puberdade em meninas são ingurgitamento e aumento das glândulas mamárias), com cistos ovarianos foliculares, após aumento das glândulas mamárias , pode aparecer a menarca (normalmente após um aumento das glândulas mamárias as meninas desenvolvem pelos correspondentes ao sexo, e só então ocorre a menarca).

Na forma clássica de VDKN, defeitos enzimáticos pronunciados levam à hiperandrogenemia e virilização da genitália externa mesmo no útero. Quando a menina nasce, a genitália externa tem uma estrutura bissexual (falso hermafroditismo feminino).

A maioria das crianças é caracterizada por hiperpigmentação da pele. Desde os primeiros meses de vida, esses pacientes apresentam uma aceleração significativa do desenvolvimento físico e aumento da idade óssea. O grau de diferenciação dos ossos supera significativamente a aceleração do crescimento linear, as zonas de crescimento podem estar próximas do fechamento já em 9 a 10 anos.

A insuficiência mineralocorticoide é detectada em 75% dos pacientes com deficiência de 21-hidroxilase. Com uma deficiência pronunciada de mineralocorticoides em crianças, hiponatremia, hipercalemia, acidose, perda de líquidos se desenvolvem já nas primeiras semanas de vida, antes do início dos sintomas de androgenização. A desidratação é agravada por vômitos maciços frequentes. Com deficiência mineralocorticóide leve, a criança pode ter apenas uma necessidade excessiva de NaCl, mas estresse ou doença intercorrente grave pode levar ao desenvolvimento de uma crise.

Com uma deficiência de Pv-hidroxilase, a hipertensão arterial é um sintoma patognomônico.

É um pouco mais difícil diagnosticar uma variante não clássica de DCC, que se iniciou antes do início da puberdade fisiológica e é caracterizada por pubarca prematura isolada com aumento dos níveis basais e estimulados de andrógenos adrenais.

Manifestações clínicas da síndrome de McCune-Albright-Braytsev:

■ curso ondulante do desenvolvimento sexual prematuro;

■ osteodisplasia fibrosa múltipla;

■ manchas geográficas de cor café na pele;

■ cistos ovarianos;

■ várias patologias endócrinas. Algumas formas de PPR no decorrer do desenvolvimento do processo patológico podem ser transformadas de uma variante parcial em uma variante completa, enquanto outras são capazes de regressão espontânea.

Métodos de exame obrigatórios:

■ exame físico;

■ determinação dos níveis séricos de LH, prolactina, FSH, estradiol, TSH, T3 livre, T4 livre;

■ Ultrassonografia dos órgãos genitais;

■ determinação da idade óssea;

Com o aumento do nível de LH, FSH, estradiol no soro sanguíneo, é necessário realizar um teste com um agonista de GnRH: I Triptorrelina IV 25-50 mcg/m2, uma vez. O nível de LH e FSH no soro sanguíneo é determinado antes da injeção, 30, 60, 90 e 120 minutos após:

■ um aumento no conteúdo de LH em mais de 10 vezes em relação aos valores iniciais indica a forma central do PPR;

■ um aumento predominante nos níveis de FSH indica a ausência de uma forma central de PPR, mas é patognomônico para telarca prematura isolada.

Métodos de exame adicionais:

■ na forma central - ressonância magnética do cérebro;

■ com telarca isolada - ultrassom das glândulas mamárias, glândula tireóide;

■ com pubarch isolado:

Ultrassom, ressonância magnética das glândulas supra-renais;

O ritmo diário da secreção hormonal (às 8h00 e às 23h00 determinam o conteúdo de cortisol, testosterona, 17-OP, DEA-S no soro sanguíneo).

Em níveis elevados desses hormônios, um pequeno teste com dexametasona é indicado:

Dexametasona 0,5 mg 4 r / dia, 2 dias. Antes de tomar dexametasona e na manhã do 3º dia, é determinado o nível de 17-OP, DEA-C, testosterona no soro sanguíneo. O teste permite excluir o processo tumoral nas glândulas supra-renais.

Amostra com um análogo sintético de ACTH

realizada com nível sérico elevado de 17-OP, DEA-C e nível reduzido ou normal de cortisol.

Em conexão com um possível aumento acentuado da pressão arterial e o desenvolvimento de reações alérgicas, o teste é realizado apenas em um hospital:

Tetracosactide i / m 0,25-1 mg, uma vez às 8,00-9,00.

Depois de receber os resultados, o coeficiente D é calculado:

D \u003d 0,052 x 17-OP (após 9 horas) + 0,005 x cortisol / 17-OP (inicial) - 0,018 x cortisol / 17-OP (após 9 horas).

Em D maior que 0,069, há uma deficiência enzimática oculta de 21-hidroxilase nas glândulas adrenais.

Este teste permite excluir a forma não clássica de VDKN.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de várias formas de PPR é realizado com base nos resultados da pesquisa (Tabela 41.1).

Tabela 41.1. Diagnóstico diferencial de várias formas de desenvolvimento sexual prematuro

A telarca isolada prematura deve ser diferenciada de:

■ PPR verdadeiro;

■ PPR transitório no contexto da persistência do folículo.

Com adrenarca prematura isolada, é necessário realizar o diagnóstico diferencial entre as seguintes doenças:

■ forma não clássica de deficiência de 21-hidroxilase;

■ a forma viril de VDKN;

■ Tumores das glândulas supra-renais e ovários.

Os principais objetivos do tratamento:

■ supressão do desenvolvimento das características sexuais secundárias que causam problemas emocionais e psicológicos na criança e nos pais;

■ Diminuição da maturação óssea, o que melhora o prognóstico de crescimento.

No caso de formas falsas causadas por cistos foliculares que persistem por mais de 3 meses ou tumores produtores de hormônios dos ovários/glândulas adrenais, bem como com tumores intracranianos (exceto o hamartoma hipotalâmico), o tratamento cirúrgico está indicado.

Existem 2 requisitos principais para a farmacoterapia de várias formas de PPR:

■ sem efeitos tóxicos das drogas utilizadas;

■ reversibilidade do efeito supressor hormonal.

Forma completa de puberdade precoce de origem central

É aconselhável iniciar a farmacoterapia da forma completa de PPR de origem central o mais tardar aos 11,5 anos de idade óssea.

Critérios para prescrever agonistas de GnRH:

■ progressão rápida dos sintomas da doença (aumento da idade óssea 2 anos ou mais à frente da idade real, aumento da taxa de crescimento em mais de 2 desvios padrão no ano anterior);

■ a presença de períodos repetidos em meninas menores de 7 anos.

Atualmente, entre os análogos do GnRH, a única droga oficialmente aprovada para o tratamento da PPR verdadeira é a triptorrelina.

LS de escolha:

Danazol dentro de 100-200 mg 1 r / dia continuamente, não mais que 6-8 meses.

Desenvolvimento sexual prematuro no contexto de disfunção congênita do córtex adrenal

No tipo heterossexual de PPR no contexto da forma clássica de VDKN sem sinais de perda de NaCl, a terapia ao longo da vida é indicada de acordo com o seguinte esquema:

Hidrocortisona por via oral 10-20 mg/m2/dia em 3-4 doses divididas (às 7:00, 12:00, 17:00 e 3:00) ou

Dexametasona PO 0,5-0,75 mg/m2, uma vez à noite (somente se as zonas de crescimento estiverem fechadas) ou

Prednisolona oral 2,5-5 mg/m2/dia com 2/3 da dose diária pela manhã (às 6h00-8h00) e 1/3 no início da noite (às 17h00).

Com a forma perdedora de sal de VDKN, além do uso de GCS, é mostrada a compensação pela perda aguda de NaCl em / na infusão de soluções hipertônicas de NaCl.

Puberdade precoce em cistos foliculares ovarianos

O tratamento para cistos ovarianos foliculares inclui terapia hormonal:

Didrogesterona via oral 10 mg 2 r / dia do 16º ao 25º dia do ciclo menstrual, não mais que 3 meses ou Progesterona via oral 100 mg 3 r / dia do 16º ao 25º dia do ciclo menstrual, não mais que 3 meses. A ausência de dinâmica positiva (diminuição ou desaparecimento da formação segundo ultrassom, realizada no 7-8º dia do ciclo menstrual por 3 meses) é indicação de tratamento cirúrgico - laparoscopia, enucleação do cisto.

Síndrome de McCune-Albright-Braytsev

Com a síndrome de McCune-Albright-Brytsev, o tratamento é indicado em caso de hiperestrogenismo prolongado, acompanhado de sangramento frequente e grave:

Ciproterona dentro de 50 mg 2 r / dia, até o alívio das manifestações clínicas.

Avaliação da eficácia do tratamento

O critério para a eficácia do tratamento é a supressão dos sinais de PPR.

Hamartoma hipotalâmico em crianças com formas centrais de PPR.

■ Use como HRT em crianças com VDKN com zonas de crescimento aberto de GCS sintético de ação prolongada;

■ O uso de dopaminomiméticos em pacientes com sinais de RPP, que se desenvolveram no contexto de hipotireoidismo congênito primário.

Previsão

Com terapia patogenética iniciada oportunamente, o prognóstico de vida, crescimento final e fertilidade é favorável.

Uma clara regressão das características sexuais secundárias é observada após pelo menos 3 meses. Em todas as meninas, a menstruação para, o volume e a intensidade do desenvolvimento do tecido glandular das glândulas mamárias diminuem, mas não se deve esperar seu desaparecimento completo. O volume dos ovários e o tamanho do útero diminuem. O conteúdo de hormônios gonadotrópicos e sexuais diminui para o nível característico do período pré-puberal. Após 1-1,5 anos, a taxa de crescimento diminui de 10-12 para 4-5 cm / ano, o que corresponde à norma para a idade real da criança.

Nas neoplasias malignas do sistema nervoso central, ovários e glândulas adrenais, o prognóstico depende das características histomorfológicas do tumor e da extensão do processo.

DENTRO E. Kulakov, V.N. Serov

Eles falam sobre o desenvolvimento sexual prematuro das meninas quando têm características sexuais antes dos 7 anos - as glândulas mamárias crescem, os pelos são visíveis no púbis e nas axilas e as formas femininas começam a se formar ativamente. Além disso, a menina tem menstruação precoce. Este processo não é a norma. A puberdade deve ocorrer dos 12 aos 14 anos, admitida uma diferença de um ano. Se as mães percebem todos os sinais nas meninas, vale a pena ser examinada para evitar várias consequências.

Sintomas

Você pode suspeitar que algo está errado com os seguintes sinais: em meninas com menos de 7 anos, seus quadris são visivelmente arredondados, uma figura de ampulheta é perceptível, ocorre menstruação irregular e o crescimento da criança é retardado.

Na medicina, essas formas da doença são diferenciadas.

verdadeiro desenvolvimento sexual

É provocada pelo aumento da produção de hormônios - a hipófise, o hipotálamo, que estimulam o funcionamento dos ovários da menina. No caso do verdadeiro desenvolvimento sexual completo, a menina apresenta todos os sintomas descritos acima. Se a criança tiver uma forma verdadeira incompleta, os sinais ainda são os mesmos, apenas a menstruação começa a partir dos 10 anos.

Desenvolvimento sexual ovariano

O problema está associado ao aumento da produção de hormônios sexuais. Nesse caso, apenas as interrupções na menstruação são preocupantes, enquanto outros sinais não aparecem.

forma hereditária

A menina não tem nenhum problema de saúde, apenas a puberdade ocorre 2 anos antes de seus pares: aparece a primeira menstruação, as glândulas mamárias crescem mais rápido.

Forma heterossexual

Uma das patologias desagradáveis ​​\u200b\u200bnas quais uma menina começa a formar características sexuais masculinas. A puberdade aqui está associada a um aumento da quantidade de hormônios masculinos, ainda pode começar no útero. Uma menina pode ter genitália externa do tipo masculino, enquanto houver útero, ovários. Esta patologia é explicada pela síndrome adrenogenital - uma doença das glândulas supra-renais.

Causas

Na maioria das vezes, a patologia está associada à hereditariedade, é transmitida de mãe para filha. Nesse caso, a função reprodutiva da menina não será prejudicada. É mais perigoso quando a doença está associada a distúrbios da glândula pituitária, hipotálamo e excesso hormonal. Os principais fatores incluem:

• Sequelas de traumatismo cranioencefálico.
• A estrutura inata do cérebro.
• Complicação após um vírus, infecção bacteriana.
• Um tumor cerebral.
• Envenenamento por veneno.
• Radioterapia.
• Cisto, câncer de ovário.

Como regra, as meninas têm problemas com a puberdade se a mãe durante a gravidez:

• Drogas usadas, álcool.
• Ela sofria de distúrbios endócrinos.

Diagnóstico

O médico deve coletar um histórico médico, descobrir quando começou a primeira menstruação, que tipo de corrimento a menina tem. Ele também está interessado em quando os seios começaram a crescer, os primeiros pelos pubianos apareceram.

Em seguida, o médico analisa a predisposição genética. O médico está interessado em quem teve violações dessa natureza - avós, irmãs, mães ou tias, primas.

O histórico médico da mãe também é importante. O médico pergunta a ela sobre as doenças ginecológicas transferidas, operações, bem como o número de abortos, gestações.

Após a entrevista, o médico examina a criança, apalpa os órgãos genitais, interessa-se pelos ovários, colo do útero, tamanho, presença de dor. Durante um exame geral, chama-se a atenção para as características sexuais secundárias:

• Tipo de corpo.
• Estrias.
• Crescimento capilar.
• Descarga dos mamilos.
• Como as glândulas mamárias se desenvolvem, há alguma secreção dos mamilos.

É importante que o médico determine a idade óssea para isso, é prescrito um raio-x. Este exame oferece uma oportunidade para aprender sobre distúrbios relacionados à idade. Igualmente importante é a análise de hormônios. Mais atraídos pelos hormônios sexuais, pituitária, hormônios adrenais. Um raio-x do crânio pode ser feito para descobrir se há um tumor no hipotálamo, glândula pituitária.

Para excluir anormalidades anatômicas do cérebro, uma ressonância magnética é prescrita. Além disso, a menina deve passar por uma ultrassonografia dos órgãos femininos, onde verificam cuidadosamente se há anomalias dos órgãos genitais, cistos ou tumor.

Em casos graves, a laparoscopia usando um endoscópio é prescrita. Este exame é necessário para verificar as trompas de falópio, útero, ovários. Se houver suspeita de câncer, uma biópsia pode ser solicitada, durante a qual amostras de tecido dos ovários são examinadas.

Importante! Além do ginecologista, a menina é examinada por um endocrinologista.

Métodos de Tratamento

O curso da terapia depende da causa do desenvolvimento sexual prematuro. Recomendado:

• Dieta para ajudá-lo a recuperar o peso.
• Consulta com um psicoterapeuta, tomando sedativos.
• Tomar medicamentos para reduzir a produção da glândula pituitária. Depois de tomar o medicamento, os ovários não amadurecem tão rapidamente e trabalham ativamente, portanto, o desenvolvimento sexual diminui. Se você parar de tomar o medicamento, a maturação é ativada novamente.
• Operação em caso de diagnóstico de tumor dos ovários, glândula pituitária, glândulas supra-renais, hipotálamo, bem como anomalias congênitas.

Importante! A forma hereditária não é tratada, mas a menina deve ser registrada em um ginecologista, estar sempre sob supervisão.

Consequências

Se você não começar a tratar a criança em tempo hábil, tudo acabará:

• Baixa estatura.
• Uma mudança nas proporções do corpo - pernas curtas, braços, corpo comprido, peito largo.

Na maioria das vezes, os distúrbios sexuais estão associados à patologia dos ovários, cérebro, glândulas supra-renais, portanto, o diagnóstico e o tratamento oportunos são necessários.

Prevenção

É mais fácil prevenir a patologia do que assistir seu filho sofrer, então siga estas regras:

• Observe a dieta da garota. Em sua dieta deve haver alimentos ricos em fibras - frutas, vegetais, ervas. Não dê ao seu filho frito, quente, enlatado, picante.
• Observe regularmente um recém-nascido com um pediatra, endocrinologista.

Cuide bem da saúde do seu filho!

PPR refere-se ao aparecimento de características sexuais secundárias e menstruação em meninas com menos de 8 anos de idade.

A PPR pode se manifestar clinicamente como isossexual formas, ou seja, quando as meninas apresentam sinais de desenvolvimento sexual característicos de seu sexo, e na forma heterossexual formas, ou seja, quando as meninas apresentam sinais característicos do desenvolvimento sexual masculino.

isossexual a puberdade precoce pode ser verdadeira e falsa.

PPR verdadeiro ou seu cerebral a forma é um estado em que as estruturas responsáveis ​​\u200b\u200bpela regulação do sistema reprodutivo, localizadas no cérebro, estão envolvidas no processo - são o hipotálamo e a hipófise.

A patologia cerebral em meninas com PPR pode ser de natureza orgânica e funcional.

As causas de dano orgânico ao sistema nervoso central (SNC) são:

1. asfixia no parto, trauma no parto, prematuridade e desnutrição fetal, toxicose grave da gravidez;
2. intoxicação grave e infecção durante o primeiro ano de vida;
3. infecções cerebrais - meningite, meningoencefalite, encefalite.

Essas causas levam ao desenvolvimento de hidrocefalia interna - alongamento e aumento da pressão nos ventrículos do cérebro, pressionando assim o hipotálamo, porque. forma o fundo do III ventrículo.

Os tumores cerebrais são formas raras de dano orgânico ao tecido nervoso. Com dano cerebral orgânico, a PPR, via de regra, se desenvolve após o início ou no contexto de sintomas cerebrais e neurológicos.

As violações do sistema nervoso central de natureza funcional ocorrem após doenças infecciosas e intoxicações sofridas nos primeiros anos de vida (2-4 anos). Uma das causas mais comuns é uma infecção na região das amígdalas palatinas (angina ou amigdalite crônica). Distúrbios funcionais do sistema nervoso central ocorrem com sintomas neurológicos muito fracos.

A PPR cerebral ocorre na forma completo ou incompleto formulários. A forma completa é caracterizada pelo desenvolvimento de características sexuais secundárias e menstruação. Ao mesmo tempo, a sequência de aparecimento, desenvolvimento de características sexuais secundárias e início da menstruação não difere daquelas durante a puberdade fisiológica (primeiro, as glândulas mamárias aumentam, depois aparecem os pêlos pubianos e axilares, e só depois disso aparece a menstruação) .

A taxa de desenvolvimento de características sexuais secundárias com a forma completa de PPR está significativamente à frente da taxa de desenvolvimento com desenvolvimento sexual oportuno. De acordo com a aceleração da puberdade, há também uma aceleração do desenvolvimento físico. As meninas crescem rapidamente devido ao crescimento ósseo acelerado. Ao mesmo tempo, a taxa de maturação - ossificação das zonas de crescimento dos ossos tubulares - supera a taxa de crescimento. Em meninas com forma completa de PPR na primeira década de vida, o comprimento do corpo chega a 150-155 cm e depois não crescem. Seu físico ao atingir a idade de 14-15 anos tem características específicas: braços relativamente curtos e pernas com tronco longo. Isso se deve ao fato de que o fechamento das zonas de crescimento dos ossos tubulares é realizado antes que o crescimento da coluna vertebral pare.

Formas raras de PPR cerebral incluem puberdade precoce em combinação com displasia óssea fibrosa (que se manifesta por fraturas frequentes) e pigmentação assimétrica da pele - a chamada síndrome de Albright-Braytsev. Esta forma de PPR ocorre apenas em meninas. Juntamente com PPR e patologia óssea, os pacientes apresentam manchas de pigmentação localizadas de forma assimétrica na pele, geralmente no peito ou nas costas.

Com uma forma incompleta de PPR, há um grau variável de desenvolvimento de características sexuais secundárias na ausência de menstruação. A forma incompleta da PPR é, por assim dizer, a primeira fase da puberdade prolongada no tempo. A menarca em meninas com PPR incompleto ocorre aos 10-11 anos de idade.

constitucional forma de verdadeiro desenvolvimento sexual precoce. Com esta forma de PPR, não é possível identificar patologia neurológica e cerebral. Prematuro é apenas a idade em que o processo de puberdade começa. O ritmo e a sequência desse processo não são violados. Nota-se a natureza hereditária do PPR constitucional.

Forma ovariana (falsa) PPR.

A forma ovariana de PPR é devido à secreção de hormônios sexuais pelo tecido tumoral dos ovários. Nesse caso, o hipotálamo e a hipófise permanecem imaturos. Portanto, esta forma de PPR é chamada falsa.

Nos tumores ovarianos hormonalmente ativos, o quadro clínico da RPP difere daquele da forma cerebral da doença. A principal diferença é que o primeiro sintoma da falsa PPR é geralmente menstrual - descarga semelhante de natureza acíclica com características sexuais secundárias pouco desenvolvidas, ou seja, há uma violação da sequência de desenvolvimento dos sinais da puberdade. O aparecimento de corrimento menstrual do trato genital em meninas com menos de 8 anos leva os pais a consultar imediatamente um médico. Portanto, passa-se pouco tempo desde o início da secreção hormonal pelo tecido tumoral até a consulta médica e as características sexuais secundárias não têm tempo de se desenvolver.

Causa O PR também pode ser cistos ovarianos foliculares. Os tamanhos desses cistos são insignificantes e atingem 3 a 4 cm de diâmetro. Os cistos podem sofrer desenvolvimento reverso independente dentro de 1,5 a 2 meses, enquanto os sinais de PPR desaparecem. As manifestações clínicas da PPR no contexto dos cistos foliculares são caracterizadas por secreção saniosa escassa do trato genital, manifestações do efeito do estrogênio no estado dos órgãos genitais: espessamento da pele da vulva, aumento do dobramento da vagina, mas o tamanho do útero não aumenta. Os estágios iniciais de desenvolvimento das glândulas mamárias (inchaço dos mamilos) e o crescimento sexual dos pelos são notados, mas não há aceleração do desenvolvimento físico. Como esses fenômenos desaparecem após a regressão independente do cisto folicular, essa forma de RPP foi chamada de transitória.

Diagnóstico o desenvolvimento sexual prematuro não é difícil. Normalmente o diagnóstico é feito durante um exame objetivo da criança. A causa do PPR é mais difícil de estabelecer. Um exame completo das meninas inclui: um exame ginecológico com registro detalhado da condição da vulva, colo do útero, sintoma da pupila, tensão do muco cervical, colpocitologia. Importante para o diagnóstico são os dados sobre a dinâmica do desenvolvimento sexual.

Meninas com manifestações clínicas de PPR mostram-se acompanhadas de perto por ginecologistas pediátricos para a identificação oportuna das causas que levaram a essa patologia do desenvolvimento. Os métodos de exame necessários incluem:

1. exame ultrassonográfico dos órgãos pélvicos;
2. laparoscopia com dados ultrassonográficos duvidosos;
3. exame neurológico usando EEG e REG;
4. determinação do nível de hormônios sexuais no plasma sanguíneo;
5. estudo de testes de diagnóstico funcional na dinâmica da pesquisa;
6. determinação da idade óssea (radiografia das mãos e do crânio).

Tratamento

As questões da terapia PPR têm dois aspectos: tratamento da patologia que causou PPR e inibição do processo PPR.

Com a forma cerebral de PPR, devido às consequências de neuroinfecção, trauma de nascimento, asfixia, o tratamento é uma tarefa extremamente difícil. Um grande papel é dado à prevenção de asfixia e trauma de nascimento. O manejo adequado da gravidez e do parto previne distúrbios do SNC.

Para inibir o processo da puberdade, tornou-se possível bloquear a ação dos hormônios nos tecidos-alvo. O uso de drogas como o acetato de medroxiprogesterona leva à regressão das glândulas mamárias, leve inibição do crescimento e cessação da menstruação. Levando em consideração as características individuais do curso de PPR, são prescritos Androkur, Provera, Parlodel.

A questão da inibição do processo de PPR surge devido ao fato de que as crianças podem ser traumatizadas por sua aparência incomum para uma determinada idade e pela atitude especial de colegas e adultos. Em tal situação, é mais conveniente escolher o caminho da não exposição às drogas e tentar distrair as meninas da consciência de sua exclusividade conversando, explicando, até isolando-as temporariamente da equipe infantil.

Todos os itens acima se aplicam apenas às formas constitucionais e cerebrais de PPR. Os tumores dos ovários estão sujeitos a remoção, seguida de um exame histológico minucioso.

O cisto ovariano folicular que causou os sintomas da PPR, de acordo com os conceitos modernos, não é recomendado para ser removido, porque. eles independentemente passam por um desenvolvimento reverso.

O exame e o tratamento de meninas com PPR devem ser realizados em grandes hospitais equipados com equipamentos adequados e especialistas qualificados.

puberdade precoce heterossexual.

A PPR heterossexual é o aparecimento de sinais de puberdade do sexo oposto (masculino) em meninas na primeira década de vida. A forma clínica mais comum da PPR heterossexual é uma patologia denominada "síndrome adrenogenital" (SAG), conhecida como hiperplasia adrenal congênita, falso hermafroditismo feminino ou PPR de meninas do tipo heterossexual.

A AGS é o resultado de uma deficiência congênita de sistemas enzimáticos envolvidos na síntese de hormônios esteróides das glândulas adrenais. Este defeito genético tem um caminho de herança recessiva; homens e mulheres podem ser portadores do gene defeituoso.

A hiperprodução de andrógenos no córtex adrenal na SAG congênita é consequência de uma mutação genética, uma deficiência congênita geneticamente determinada do sistema enzimático. Ao mesmo tempo, a síntese de cortisol, o principal hormônio glicocorticóide do córtex adrenal, é interrompida, cuja formação diminui. Ao mesmo tempo, de acordo com o princípio do feedback, a formação do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) na hipófise anterior aumenta e aumenta a síntese dos precursores do cortisol, a partir dos quais os andrógenos são formados devido à deficiência enzimática. Sob condições fisiológicas, os andrógenos são sintetizados no corpo feminino em pequenas quantidades.

Dependendo da natureza da deficiência dos sistemas enzimáticos, a AGS é dividida em 3 formas, cujo sintoma comum é a virilização.

• AGS com síndrome de perda de sal: a deficiência de três betol - desidrogenase leva a uma diminuição acentuada na formação de cortisol, resultando em vômitos frequentes, desidratação do corpo com atividade cardíaca prejudicada.
• AGS com hipertensão: a deficiência de 11 - beta - hidroxilase leva ao acúmulo de corticosterona e, como conseqüência, ao desenvolvimento de hipertensão no contexto de metabolismo prejudicado de água e eletrólitos.
• AGS: forma virilizante simples: a deficiência de C 21 - hidroxilase causa aumento da produção de andrógenos e desenvolvimento de sintomas de hiperandrogenismo sem diminuição significativa da síntese de cortisol. Esta forma de AGS é a mais comum. Nos últimos anos, devido à melhoria das capacidades de diagnóstico e triagem entre os recém-nascidos, foi estabelecido que a frequência da forma virilizante da AGS chega a 1 por 500 nascimentos.

AHS com perda de sal e hipertensão é rara: 1 em 20.000 a 30.000 nascimentos. Ambas as formas violam não apenas o desenvolvimento sexual, mas também a função dos sistemas cardiovascular, digestivo e outros sistemas corporais. Os sintomas de AHS com perda de sal aparecem nas primeiras horas após o nascimento, e a forma hipertensiva - na primeira década de vida. Esses pacientes compõem um contingente de endocrinologistas gerais e pediatras. Quanto à forma virilizante simples da AGS, ela não é acompanhada por distúrbios somáticos do desenvolvimento.

A deficiência de C 21 - hidroxilase, apesar de sua natureza congênita, pode se manifestar em diferentes períodos da vida; dependendo disso, distinguem-se as formas congênitas, puberais e pós-púberes.

Síndrome adrenogenital congênita. A disfunção das glândulas adrenais começa no útero, quase simultaneamente com o início de seu funcionamento como glândula endócrina. Essa forma é caracterizada pela virilização dos órgãos genitais externos: aumento do clitóris (até o formato de um pênis), fusão dos grandes lábios e persistência do seio urogenital, que é a fusão dos dois terços inferiores da vagina e da uretra e se abre sob o clitóris aumentado. No nascimento de uma criança, eles costumam se enganar ao determinar seu sexo - uma menina com AGS congênita é confundida com um menino com hipospádia e criptorquidismo. Deve-se notar que, mesmo com AGS congênito pronunciado, os ovários e o útero são desenvolvidos corretamente, o conjunto cromossômico é feminino 46 XX, pois a hiperprodução intrauterina de andrógenos começa no momento em que os órgãos genitais externos ainda não completaram a diferenciação sexual.

Esta forma de AGS é caracterizada por hiperplasia do córtex adrenal, no qual os andrógenos são sintetizados. Portanto, seu segundo nome é hiperplasia congênita do córtex adrenal. No caso de virilização pronunciada dos órgãos genitais externos, observada no nascimento, essa forma é chamada de falso hermafroditismo feminino. Esta é a forma mais comum de hermafroditismo em mulheres entre os distúrbios da diferenciação sexual.

Na primeira década de vida, as meninas com forma congênita de AGS desenvolvem um quadro de desenvolvimento sexual prematuro de acordo com o tipo heterossexual.

Na idade de 3 a 5 anos, as meninas sob a influência do hiperandrogenismo contínuo desenvolvem um quadro de PPR do tipo masculino: a hipertricose virilosa começa e progride, aos 8 a 10 anos, aparecem pêlos em haste no lábio superior e no queixo " patilhas".

Devido à pronunciada ação anabólica dos andrógenos, o hiperandrogenismo estimula o desenvolvimento do tecido muscular e ósseo, há um rápido crescimento dos ossos tubulares em comprimento, o físico, a distribuição do tecido muscular e adiposo adquire um tipo masculino. Nas meninas com AGS congênita, aos 10 - 12 anos, o comprimento do corpo chega a 150 - 155 cm, as crianças não crescem mais, porque. ocorre a ossificação da zona de crescimento ósseo. A idade óssea das crianças nesta época corresponde a 20 anos. Devido ao bom desenvolvimento do tecido muscular, eles se parecem com "pequenos Hércules".

Diagnósticos.

Um método diagnóstico objetivo é um exame de ultrassom das glândulas adrenais e ressonância magnética das glândulas adrenais. O teste mais informativo para o diagnóstico é um teor acentuadamente aumentado de 17 - cetosteróides (17 - CS) e dihidroepiandrosterona (DEA) na urina e / ou testosterona no sangue, que normaliza após um teste com drogas glicocorticóides.

Tratamento.

O tratamento da SAG congênita consiste no uso de glicocorticóides. A dose depende da idade, peso corporal da criança e do grau de hiperandrogenismo, que se correlaciona claramente com o nível de testosterona no sangue ou 17 - CS e DEA na urina. A terapia é realizada por muito tempo, pois a deficiência do sistema enzimático é congênita. O cancelamento do tratamento leva ao aumento do nível de andrógenos no sangue e ao retorno de todos os sinais de virilização. Em meninas não tratadas, o desenvolvimento sexual do tipo feminino não ocorre: as glândulas mamárias não se desenvolvem, o corpo tem características viris e observa-se amenorréia primária. Com o início oportuno do tratamento, é possível normalizar o processo de desenvolvimento sexual, a menarca ocorre em tempo hábil, a menstruação é de natureza ovulatória e as glândulas mamárias se desenvolvem; no futuro, a gravidez e o parto são possíveis. Com virilização grosseira dos órgãos genitais externos, é realizada uma operação plástica corretiva, removendo o clitóris em forma de pênis, dissecando a parede anterior do seio urogenital e formando a entrada da vagina.

Desenvolvimento sexual retardado (SPR)

O subdesenvolvimento das características sexuais secundárias e a ausência ou rara menstruação irregular na idade de 15 anos ou mais é considerado um atraso no desenvolvimento sexual (SPR). A ZPR não deve ser identificada com amenorréia primária - a ausência de menarca na idade de 16 anos ou mais. A ZPR é um conceito mais amplo e a amenorréia primária costuma ser seu sintoma.

Forma cerebral de atraso no desenvolvimento sexual.

ZPR - patologia polietiológica. As causas da ZPR podem ser distúrbios cerebrais de natureza orgânica: lesões traumáticas, tóxicas, infecciosas (encefalite, epilepsia, tumores da região hipotalâmica). Essa patologia do sistema nervoso central, juntamente com sintomas neuropsíquicos pronunciados, pode causar ZPR se as estruturas do hipotálamo mediobasal estiverem envolvidas no processo. Tais pacientes compõem o contingente dos hospitais psiquiátricos ou nervosos, pois neles prevalecem os transtornos nervosos ou mentais.

As formas cerebrais incluem retardo mental na psicose, neurose devido ao estresse (conflitos na família, escola, sobrecarga emocional). Uma das formas cerebrais de retardo mental é a anorexia nervosa (anorexia nevrosa), ou seja, a recusa de comer, que é considerada uma reação neurótica em resposta às mudanças corporais da puberdade. Esta patologia, via de regra, ocorre em meninas com hereditariedade mental sobrecarregada, em relação à qual é indicado um exame minucioso por um psiquiatra.

O ZPR está intimamente ligado a esta forma no contexto da perda de peso. Algumas meninas emocionalmente instáveis ​​\u200b\u200bdurante a puberdade, entre 13 e 15 anos, começam a seguir a chamada dieta cosmética, levando a uma perda significativa de peso corporal. No contexto da perda de peso, a menstruação para; se ainda não houver menarca, observa-se amenorréia primária, o desenvolvimento das gônadas para, os pelos sexuais ficam mais pobres, o tamanho do útero diminui.

A ZPR pode não ser manifestação de nenhuma patologia e ter caráter constitucional, hereditário e geneticamente determinado. São descritas famílias nas quais o desenvolvimento sexual das mulheres começou com mais de 15 anos de idade, mas prosseguiu sem quaisquer distúrbios, as funções menstruais e reprodutivas não sofreram e a menopausa não ocorreu mais cedo do que nas mulheres da população.

quadro clínico. Esta seção descreve as formas cerebrais de retardo mental, nas quais a principal e às vezes a única queixa é a violação do desenvolvimento sexual. As meninas com retardo mental diferem de seus pares não apenas no desenvolvimento insuficiente de características sexuais secundárias e amenorréia, mas também na ausência de "feminização da figura", ou seja, a distribuição de tecido adiposo e muscular de acordo com o tipo feminino e mudanças na estrutura da pelve. Em meninas com retardo mental, estudos antropométricos estabeleceram um físico eunucoide: alongamento dos braços e pernas, torso relativamente curto e diminuição das dimensões transversais da pelve. Seu crescimento costuma ser superior ao de seus pares. A idade cronológica costuma estar à frente da biológica (óssea). A deficiência de estrogênios, que desempenham um papel importante nos processos de ossificação, é a razão do prolongamento do período de crescimento em comprimento nessas meninas.

O exame ginecológico revelou hipoplasia dos órgãos genitais (infantilismo sexual pronunciado). Os órgãos genitais externos e internos em pacientes com retardo mental de 16 a 18 anos correspondem aos de 10 a 11 anos, ou seja, a primeira fase do desenvolvimento puberal. Os ovários são formados corretamente, mas o processo normal de foliculogênese e ovulação não ocorre neles.

A exceção são as meninas com hiperprolactinemia (prolactinoma hipofisário ou hiperprolactinemia funcional). Nessas pacientes, amenorreia primária em combinação com hipoplasia uterina leve geralmente é um sinal de ZPR. O físico, o comprimento do corpo corresponde aos padrões de idade e as glândulas mamárias são devastadas corretamente ou ligeiramente hiperplásicas devido à hiperprolactinemia.

Forma ovariana de desenvolvimento sexual retardado.

Esta forma é a menos estudada, obviamente devido à sua raridade. Com ele, a patologia cromossômica e as alterações no conteúdo da cromatina sexual não foram estabelecidas. Na estrutura dos ovários, além da diminuição do aparelho folicular, não foram detectadas alterações. Esses ovários são hipoplásicos. Talvez, as doenças infecciosas da infância (sarampo, rubéola, parotidite, etc.) .

quadro clínico. O quadro clínico da ZPR com ovários hipoplásicos é caracterizado por características intersexuais do físico; apesar do atraso nos processos de ossificação das epífises dos ossos tubulares, o comprimento corporal das meninas não ultrapassa os padrões habituais de idade. As características sexuais secundárias são subdesenvolvidas, também há hipoplasia dos órgãos genitais externos e internos. Amenorréia primária é característica, mas pode haver menstruação rara e escassa.

Diagnósticos. Pacientes com retardo mental vão ao médico, via de regra, não antes dos 17-18 anos. Até então, eles próprios, seus pais e, infelizmente, até os médicos aguardam o aparecimento de sinais de desenvolvimento sexual. Ao examinar meninas com retardo mental, os seguintes critérios devem ser usados:

• sem menarca aos 16 anos;
• falta de sinais do início da puberdade na idade de 13 a 14 anos ou mais;
• a ausência de menarca por 3 anos ou mais desde o início do desenvolvimento das glândulas mamárias e crescimento sexual dos pelos;
• incompatibilidade dos indicadores de crescimento e peso corporal com a idade cronológica.

Em pacientes com retardo mental, se houver suspeita de formas cerebrais de patologia, um exame neurológico é necessário:

• EEG e REG, permitindo diferenciar distúrbios orgânicos ou funcionais de estruturas cerebrais diencefálicas;
• radiografia de crânio e sela túrcica, conforme indicações, imagem computadorizada ou ressonância magnética de sela túrcica;
• para pacientes com patologia identificada na área da sela turca, o estudo dos campos de visão de cores e do fundo do olho;
• exame de ultrassom dos órgãos pélvicos para esclarecer o tamanho do útero e dos ovários;
• na presença de indicações adicionais - laparoscopia com biópsia das gônadas;
• determinação de hormônios sexuais no soro sanguíneo;
• radiografia das mãos para determinar a idade óssea.

Tratamento formas centrais de PCR é um desafio. Um neuropatologista deve participar do desenvolvimento do tratamento complexo. Além das consultas com neuropatologista, utiliza-se terapia vitamínica cíclica e terapia de reposição hormonal para ovários hipoplásicos.

O tratamento do retardo mental no contexto da perda de peso é baseado em uma boa nutrição, combinada com efeitos psicoterapêuticos, explicando os perigos de uma dieta "cosmética".

Falta de desenvolvimento sexual

Ausência de menarca, desenvolvimento das glândulas mamárias, crescimento de pêlos genitais e axilares após os 16 anos são sintomas de ausência de desenvolvimento sexual. A causa dessa patologia é a aplasia das gônadas ou uma malformação de seu desenvolvimento, na qual não há tecido ovariano produtor de hormônios funcionalmente ativo. O desenvolvimento sexual não ocorre em meninas que, por qualquer motivo, tiveram seus ovários removidos antes dos 8-10 anos de idade. Outra razão para a falta de desenvolvimento sexual é uma malformação geneticamente determinada das gônadas, chamada disgenesia gonadal. A disgenesia gonadal é uma patologia rara, sua frequência é de 1 em 10 - 12 mil recém-nascidos.

Etiologia.

A razão para o desenvolvimento da disgenesia gonadal são os distúrbios cromossômicos na forma da perda de um cromossomo X ou parte dele. Na maioria das vezes, existem quatro formas clínicas de disgenesia gonadal: típica ou clássica (síndrome de Shereshevsky-Turner), apagada, pura e mista.

FORMA TÍPICA DE DISGENÉSIA GONÁDICA OU SÍNDROME DE SHERESHEVSKY-TURNER.

Esta forma é caracterizada por um cariótipo 45,X. Os pacientes se distinguem por uma aparência muito específica, chamada de fenótipo Shereshevsky-Turner. Os sintomas obrigatórios são baixa estatura (até 150 cm), pescoço curto e largo com linha do cabelo baixa, dobras cutâneas que se estendem desde os processos mastóides até o acrômio, palato alto, aurículas baixas, deformidade da articulação do cotovelo, mamilos amplamente espaçados das glândulas mamárias, múltiplas manchas senis na pele. Os sinais variáveis ​​são má oclusão, estrabismo, terceira pálpebra, tórax tireoidiano, escápula pterigoide. Em 38% dos pacientes há anomalias no desenvolvimento dos rins e ureteres, em 16% - malformações do sistema cardiovascular. Os órgãos genitais externos, assim como os internos, são hipoplásicos, há um infantilismo sexual pronunciado. De acordo com o ultrassom, as gônadas são fios de tecido conjuntivo finos (cerca de 0,3 a 0,5 cm de largura).

Diagnósticos.

Sinais típicos da síndrome de Shereshevsky-Turner estão presentes no nascimento. Crianças nascidas a termo, caracterizadas por baixo peso corporal - até 2.600 - 2.800 g, inchaço peculiar dos braços e pernas, que logo passam sem tratamento. Em crianças, adolescentes e adultos, o diagnóstico é baseado na aparência dos pacientes, na ausência da cromatina sexual.

FORMA APAGADA DE DISGENÉSIA GONÁDICA.

De maior interesse e dificuldade no diagnóstico é a forma apagada da disgenesia gonadal. O próprio nome indica uma variabilidade significativa nas manifestações clínicas desta forma. A causa da doença também é a presença de uma anormalidade cromossômica no cariótipo dos pacientes. Na maioria das vezes, com este tipo de disgenesia gonadal, tem um caráter de mosaico 45,X/46,XX. Via de regra, a gravidade das manifestações clínicas depende da porcentagem de clones celulares normais e aberrantes. Quanto maior a porcentagem do clone 45,X, mais próximos os pacientes em aparência e quadro clínico da doença aos pacientes com síndrome de Shereshevsky-Turner. A prevalência do clone celular normal 46,XX suaviza os sinais omáticos de uma forma típica de disgenesia gonadal. Em pacientes, o baixo crescimento é menos comum, pode haver desenvolvimento insuficiente, mas espontâneo, de sintomas sexuais secundários na presença de amenorréia primária; em 20% das pacientes, a menarca ocorre em termos normais e, em 10% das pacientes doentes, observa-se menstruação relativamente regular por até 10 anos após a menarca, que então se transforma em oligomenaree e amenorreia secundária. Os órgãos genitais externos e internos são hipoplásicos. A ultrassonografia e a laparoscopia revelaram gônadas nitidamente hipoplásicas.

A literatura descreve cerca de 60 mulheres com cariótipo mosaico 45,X/46,XX, que apresentavam função reprodutiva preservada, mas em 70% delas o início da gravidez terminou em abortos espontâneos em momentos diferentes ou nascimento de crianças com malformações e síndromes cromossômicas.

FORMA PURA DE DISGENÉSIA GONÁDICA.

Nesta variante clínica da disgenesia, não há deformidades somáticas gonadais e retardo de crescimento. As características são crescimento normal, ausência de malformações somáticas, características sexuais secundárias subdesenvolvidas e infantilismo sexual pronunciado. O físico varia de eunucoide a intersexual. O cariótipo dos pacientes é mais frequentemente 46,XX ou 46,XY (síndrome de Swyer). As gônadas são filamentos fibrosos, que às vezes contêm elementos do estroma.

As razões para o aparecimento de uma forma pura de disgenesia gonadal com cariótipo 46,XX ainda não estão claras.

Diagnóstico colocar com base no quadro clínico da doença, ecografia dos órgãos pélvicos, determinação do cariótipo e cromatina sexual, laparoscopia.

Com um cariótipo 46,XY, há uma incidência aumentada de tumores hormonalmente ativos em gônadas disgenéticas. Nesse sentido, é necessária a retirada obrigatória das gônadas disgenéticas no cariótipo 46,XY e a ausência da cromatina sexual.

FORMA MISTA DE DISGENÉSIA GONÁDICA.

Os pacientes com esta forma são caracterizados por comprimento corporal normal, físico intersexual e elementos de virilização dos órgãos genitais externos: um ligeiro aumento do clitóris, raramente persistência do seio urogenital, fusão do terço inferior da vagina e da uretra. Eles também têm anomalias de desenvolvimento somáticas características da síndrome de Shereshevsky-Turner. No cariótipo desses pacientes, com uma grande variedade de conjuntos de mosaicos, o cromossomo Y ou seu segmento está necessariamente presente. O cariótipo mais comum é 45,X/46,XY. As gônadas nesses pacientes têm uma estrutura mista. Via de regra, nesses pacientes, durante a laparotomia, um cordão fibroso é encontrado de um lado e um testículo subdesenvolvido do outro. Esses pacientes geralmente desenvolvem tumores gonadais na puberdade. Por volta dos 20-25 anos, os tumores se desenvolvem em 75% dos pacientes com uma forma mista de disgenesia gonadal.

Assim como nas duas formas de disgenesia gonadal descritas acima, os dados anamnésticos e o exame dos pacientes são de grande importância no diagnóstico. A determinação do cariótipo, o exame ultrassonográfico dos órgãos genitais e a laparoscopia com biópsia das gônadas são obrigatórios.

Tratamento da disgenesia gonadal.

As táticas de manejo dos pacientes dependem da forma de disgenesia gonadal e do cariótipo dos pacientes. A terapia deve ser baseada na regra: a presença de cariótipo 46,XY ou mosaicismo com a presença de clone celular 46,XY ou fragmentos do cromossomo Y é indicação absoluta para remoção cirúrgica de gônadas disgenéticas. Isso é feito devido ao alto risco de malignidade nessas formas de disgenesia gonadal.

Pacientes com formas típicas e puras de disgenesia gonadal com cariótipo 46,XX são submetidos à terapia de reposição de hormônios sexuais. Esta terapia é necessária para a feminização da figura, o desenvolvimento das glândulas mamárias, o crescimento sexual dos pelos, os órgãos genitais externos e internos e o corrimento cíclico semelhante à menstruação. Essas mudanças aliviam as meninas da consciência de inferioridade e contribuem para sua adaptação social. Mas esta não é a única razão para a necessidade de tal terapia. O uso de preparações de hormônios sexuais suprime a liberação de gonadotrofinas pela glândula pituitária e reduz o risco de desenvolver degeneração maligna das gônadas.